骨髓增生异常综合征的研究进展

半颗心的暖

	骨髓增生异常综合征的研究进展 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes）是常见的成人造血功能衰竭症，由于造血干细胞克隆性异常导致了病态造血、无效造血、难治性血细胞减少，并高风险向AML转化。近年来随着全基因组测序、大规模临床试验，使得对MDS的认识和治疗较前有了很大进步。 一、发病机制 对MDS和MDS转白的骨髓标本进行的单核苷酸多态性微阵列、全基因组或外显子测序，研究MDS的克隆和突变基因“建筑样”构成发现，在MDS诊断时，即使原始细胞<5％，骨髓中克隆性细胞比例也达80％以上[1,2]。初诊时MDS基础克隆即拥有了几百个体细胞基因突变，直至转化为AML时依然存在。亚克隆从基础克隆衍生，在保留了基础克隆所带的突变基因同时，获得了新基因突变，使得疾病进展[1]。 正常造血干细胞一生逐渐累积有几百个突变基因，这并不致病。在获得某个或某几个基因突变触发而转化成了基础克隆。MDS和AML的发生发展并不是由于基础克隆那几百个获得的体细胞基因突变所致，而是那一个或几个所谓“传动器（driver）”样的基因突变引发的[2,3]。在超过70％的MDS发现至少存在1个“传动器”样的基因突变，这些重现性的基因突变涉及了RNA剪接复合物、表观遗传学调节子、转录因子、活化信号／RSA转导途径和染色体粘连蛋白复合物。 具体基因上，目前发现RNA剪接复合物相关基因突变与MDS相关性甚高，引起了广泛的关注。之前虽然发现RUNX1、TP53和NRAS，以及ASXL1、c-CBL、DNMT3A、IDH1/2、TET2、EZH2等基因与MDS发病有关，但是这些基因在其他髓系肿瘤上也常见，而且没有哪个基因突变能够很好的解释MDS所特有的病态造血和无效造血。 对29例MDS全外显子测序发现RNA剪接复合物相关基因突变：U2AF35（U2AF1）、ZRSR2、SRSF2、SF3B1，与MDS密切相关[4]。在MDS中频度高达40－80％:伴环状铁粒幼细胞MDS84.9%、不伴环状铁粒幼细胞MDS43.9%、慢性粒单核细胞白血病（CMML）54.5%、继发的AML或伴病态造血的AML25.8%，而原发AML、骨髓增殖性肿瘤仅6.6%、9.4%[4]。 RNA剪接复合物基因突变导致了RNA转录异常和数以千的基因剪接结果异常，包括：转录增加或减少，外显子跳读，内含子保留、缩短或延长，隐蔽剪接位点活化[5]。SF3B1突变导致转录下降和ABCB7基因的剪接异常，引起红细胞中线粒体铁稳态改变、铁超负荷，导致环状铁粒幼细胞形成和无效造血[5]。体细胞再获得JAK2或MPL基因突变则导致环状铁粒幼细胞性贫血与血小板增多共存，表现为RARS-T[5]。大系列的病例检测明确了RNA剪接复合物基因突变在MDS中分布，U2AF35（U2AF1）主要见于高危组MDS／AML、SRSF2主要在CMML、SF3B1在RARS[6,7]。 进行RNA剪接复合物突变基因与常见突变基因关联性分析，包括：ASXL1、RUNX1、NRAS、TP53、IDH1/2、NPM1和DNMT3A，发现SRSF2突变与RUNX1、IDH1突变高度关联（p<0.001, p=0.013），U2AF1与ASXL1、DNMT3A突变高度关联（p<0.005, p=0.004）[8]。虽然在CMML中未发现SRSF2、U2AF35、SF3B1与预后相关[7]，但是SRSF2突变提示生存期短和转白率高[6,8]，U2AF35尚无一致性结论，SF3B1突变则预后好[5,6,8]，甚至SF3B1和DNMT3A两基因突变的AML生存期更长[9]。 二、诊断分型 德国总结了1970年至2010年共2032例杜塞尔多夫MDS资料库材料，分析评价WHO诊断分型标准的可行性，集中关注了MDS-RCUD（难治性血细胞减少伴单系病态造血）和MDS－U（未分型）[10]，MDS-RCUD占10％，MDS－U占6％，而MDS-RCUD中，RN和RT各占9％、6％。作者建议RCUD不再区分出RA、RN和RT亚组，因为比较5年生存率和AML转化率，RCUD各亚组生存率无区别。而且骨髓中病态造血的系列并不与外周血减少的系列一致，以WHO标准，可以一系／两系减少，那么RA、RN和RT所占比例为61％（102／168）、64％（7／11）、59％（10／17）；病态造血累及系列与外周血减少一致者，占仅单系血细胞减少的RA、RN和RT各29％（48／168）、9％（1／11）、24％（4／17）。5年累积AML转化率，RA10%,RT和RN没有转化；RARS和del(5q)为4％，14％。MDS-U和RCMD最高，全血细胞减少伴单系病态造血的MDS-U－Pan为18％，一系或多系病态造血伴外周血原始细胞为1％的MDS-U-PB为14％，而RCMD为17％。RCMD和RCMD－RS均为17％。RARS有自身特殊的形态学特征、良好预后和特异的分子学异常（SF3B1突变），此亚型应该保留。但是SF3B1突变在RCMD－RS中未能显示预后良好，可能是存在着RCMD的缘由。原始细胞小于5％的MDS-del(5q)有明确的细胞遗传学异常、靶向药物治疗及预后特点。因为患者血小板水平高，感染出血风险小，故生存期长，但基本都是多系病态造血，因此显示AML转化率与RCMD齐同。 作者建议取消MDS-U亚型，归入RCMD，因为二者的血象参数、染色体特点、5年生存期和AML转化率均相当，无论MDS-U－Pan还是MDS-U-PB。 MDS-MF和低增生MDS没有发现特异的细胞遗传学和分子生物学异常，且并未见到对预后的显著影响，因此不建议单独列为MDS亚型。CMML建议根据是否有骨髓增殖性肿瘤的特点，归为MDS或MDS/MPN。 三、MDS的预后模型 采用恰当的预后模型分析MDS各亚型的预后危险分组，从而为MDS的治疗提供准确的指导意见非常重要。 国际MDS预后工作对原来的MDS预后IPSS做出了修订（IPSS-revised, IPSS-R）[11]，分析的病例包括了CMML，染色体分组由3个增加到5个（表1），ANC以0.8为界，预后分组由3个增加到5个（表2）。 表1 MDS的染色体危险度积分 染色体预后分组 染色体异常 非常好（very good, VG） del(11q),-Y 良好（good, G） 正常核型,del(5q),del(12p),del(20q),包含del(5q)的两个染色体异常 中等（intermediate, Int） del(7q),+8,+19,i(17q),其他1个或两个独立克隆的染色体异常 差（Poor, P） -7,inv(3)/t(3q)/del(3q),包含-7或者del(7q)的两个染色体异常,复杂染色体改变（3个） 极差（very poor, VP） 3个以上复杂染色体改变 表2  MDS的IPSS修订版（IPSS-R） 预后参数 0 0.5 1 1.5 2 3 4 染色体 非常好 － 良好 － 中等 差 极差 骨髓原始细胞 ≤2％ － >2％-<5% - 5%-10% >10% - Hb ≥10 － 8-<10 <8 - - - 血小板 ≥100 50－<100 <50 - - - - ANC ≥0.8 <0.8 - - - - - 极低危组≤1.5，低危组2-3，中危组3.5-4.5，高危组4.5-6，极高危组>6；中位生存期（年）为：8.8（7.8-9.9），5.3（5.1-5.7），3.0（2.7-3.3），1.6（1.5-1.7），0.8（0.7-0.8），中位25%AML转化时间为：未达到、10.8年、3.2年、1.4年、0.73年。 IPSS-R细分了染色体异常、骨髓原始比例、血细胞减少程度对预后的影响，并且在这些疾病相关性因素之外考虑了患者相关因素，结合了年龄、一般情况、血清铁蛋白（serum ferritin，SF）水平、骨髓纤维化、血清乳酸脱氢酶水平、β2微球蛋白来评价生存期和AML转化率。对照既往的IPSS标准发现，主要变化在IPSS的中危－1和中危－2，更多的归入到中高危组。 意大利将IPSS-R与IPSS、WPSS对照分析了380例MDS（中位年龄71岁）的预后，发现IPSS-R能更好的预测MDS患者的总生存率和无白血病生存率[12]。在多变量模型中，纳入了IPSS、WPSS、年龄、血清乳酸脱氢酶水平、血清铁蛋白水平、ECOG体能评分、输血依赖、治疗方式，发现IPSS-R评分依然是1个独立预测因素。由于IPSS、IPSS-R都是以初发患者为基础的评价体系，不是时间连续性工具，不能用于治疗后患者预后评价。而此次验证重要意义是，发现了在治疗后的患者中，IPSS-R依然可以用于预后判断，并且有显著意义。当然，这并不表明IPSS-R可以直接用于治疗后的患者，也许需要进一步的修订。 因为前面提及的时间连续性因素，WPSS和M.D.Anderson的预后系统在评价治疗后患者的预后变化方面依然重要。 合并症指数（comorbidity index, CI）是在MDS血液病指标之外发现的与确定治疗强度，尤其是否选择异基因造血干细胞移植时非常重要的指标（表3）,CI主要影响MDS的非白血病死亡和生存率，低危组0分，中危组1-2分，高危组>2分[13]。近来随着治疗强度和个体化治疗的理念强化，造血干细胞移植的合并症指数也被提出。 表3  MDS合并症指数（CI） 预后变量 危险度 积分 心脏疾病 3.57 (P<0.001) 2.0 中重度肝病 2.55(P=0.01) 1.0 严重肺病 2.44(P=0.005) 1.0 肾病 1.97(P=0.04) 1.0 实体瘤 2.61(P<0.01) 1.0 基因突变与预后的关系也日益受到重视，Bejar等通过外显子测序，发现TP53、EZH2、ETV6、RUNX1、ASXL1是显示不良预后的独立因素[14]。但是随后在低危MDS(IPSS低危和中危－1)患者中，开展的包括SRSF2、U2AF35、SF3B1和DNMT3A等22个基因突变的验证中，只发现了EZH2具有预后价值[15]。MDS国际工作组正在开展综合分析MDS基因分子突变预后影响的评价。 四MDS的治疗 目前仅异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可能治愈，故其他疗法集中于改善生活质量、延长生存期、降低转白率、延长转白间期。 1 去铁治疗 输血依赖以及铁超负荷显著影响MDS，尤其低危MDS的预后已是共识。即使是高危的MDS,铁超负荷对异基因造血干细胞移植结果可能的影响，也日益受到关注[16]。 目前批准用于MDS去铁治疗的药物为：去铁胺和地拉罗司。但是去铁治疗能否使患者获益，由于缺乏前瞻性资料，尚不够明确。关于低危组MDS口服地拉罗司去铁治疗的国际3期临床试验正在进行中。回顾性研究中，有配对对比了188例铁超负荷（SF >1000ng/ml或多次输血者伴SF >500ng/ml）的病例去铁与否的结果[17]，患者中80％以上是低危组，去铁组中位SF1954ng/ml，未去铁组875ng/ml，两组的2年和5年AML转化率为10％、12％，19％、18％，没有差异。但中位生存时间为75月、49月（p=0.002）提示去铁治疗能够改善生存。研究发现，SF>250ng/ml即可抑制BFU-E的形成，但是对CFU-GM无影响（这是否由于MDS是髓系肿瘤的缘故？），而使用地拉罗司去铁治疗后BFU-E有恢复的趋势[18]。对照地拉罗司和去铁酮治疗MDS的研究显示，地拉罗司组SF下降的更显著，且去铁酮组9％患者出现粒细胞缺乏，4％粒细胞减少到100／ul以下，20％的患者因为不良反应而停药[19]。建议去铁酮做为不适用地拉罗司患者的替代用药。 2 红系造血刺激因子（erythropoiesis-stimulating agents, ESAs） 贫血和输血依赖极大影响着MDS，尤其是低危组的生活质量和预后。ESAs也是最常用改善此症状的药物。法国对Epo<500IU/L的低危MDS予以ESAs治疗，12周后评价疗效，无效者加用G-CSF再12周，在第12周、24周的疗效为48％和56％，血清Epo<100IU/L是独立预示疗效的指标[20]。ESAs治疗后6月之内早期复发和6月之外晚期复发者的5年累积AML转化率和生存率差异显著：21.6％vs9%、36.7月vs 54.3月[21]。ESAs的疗效提示着各MDS不同的内在生物学特性。ESAs使用的最佳时机目前认为在发生输血之前、Hb于8g/dl-10g/dl为好，此阶段使用患者获益最著[22]。 ESAs疗效不佳可能是Epo受体异常，或者疾病进展、铁缺乏。 3 去甲化药物（hypomethylating agents，HAMs）及联合治疗 表观遗传学异常及修饰治疗目前是MDS领域的热点，临床应用明确有效的是去甲化药物，能够改善MDS患者生活质量，延长生存时间[23]。但是地西他滨和阿扎胞甘何者更优，如何选择？韩国进行了二者的“头对头”配对比较，发现反应率、无事件生存率、白血病转化率均相当，但是在年龄65以上者，阿扎胞甘组患者总生存率更好（HR, 3; 95% CI, 1.22-7.37; P=0.017）[24]。 HAMs联合用药也在探索之中[23]，与组蛋白去乙酰化酶抑制剂、促红素联合未见显著效果[25]，与去甲氧柔红霉素的临床试验正在开展。 4 allo-HSCT 高危组MDS、低危组无严重输血依赖或进展、伴随不良预后染色体建议采用allo-HSCT。移植前是否应该使用诱导性治疗，尚无一致性意见。年轻、一般情况好的患者采用清髓性方案预处理，而高龄（60或65岁以上）、耐受性差者则采用减低剂量预处理。全相合无关供体的疗效与同胞供体相当，优于部分相合者[26]。 HAMs桥接allo-HSCT可行和安全的，但是移植后使用能否减少复发，尚不清楚。 值得关注的是， 随着HAMs治疗的长期生存资料累积，在高危组MDS对比，M.D.Anderson 发现HAMs的效果（40例）与allo-HSCT（53例）相当，中位生存时间25月、26月，4年生存率23％、24％[27]。作者认为，2000年前、后的allo-HSCT中位生存时间差异大，7月 vs 41月，可能有影响。 儿童MDS采用allo-HSCT治疗，早期（诊断治疗间期<140天）和移植前不化疗效果则更佳[28]。