先天性中性粒细胞减少
引言—多数中性粒细胞减少为获得性，由于中性粒细胞破坏增加、细胞凋亡或生成减少所致。南京医科大学第一附属医院血液内科何广胜
中性粒细胞减少的定义—成人中性粒细胞减少定义为中性粒细胞绝对值（ANC）<1500/mL(<1.5×< span="">109/L)。中性粒细胞绝对值等于血液中白细胞计数（WBC）与多形核细胞和杆状核粒细胞比例的乘积。
本计算式中并不包含中性晚幼粒细胞以及更早期细胞。中性粒细胞绝对值<1000/mL时，感染风险开始增加。
白细胞减少、粒细胞减少与中性粒细胞减少有些许不同，但一般可互换使用。白细胞减少是指白细胞计数低，可由淋巴细胞及中性粒细胞减少所致，而粒细胞减少是指粒细胞减少（中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，以及嗜碱性粒细胞）。
粒性白细胞缺乏症实际上是指粒细胞缺乏，但此术语常用于表示重型中性粒细胞减少（ie,中性粒细胞绝对值<200/mL）
先天性中性粒细胞减少定义—“先天性”中性粒细胞减少是指出生或刚出生时中性粒细胞减少，因此可包含暂时性免疫性中性粒细胞减少和遗传性因素。我们用此术语来表示出生时或出生后出现的以及由于主要涉及骨髓的原发性骨髓衰竭综合征所致的中性粒细胞减少。“先天性中性粒细胞减少”主要是指重型先天性中性粒细胞减少（SCN），Kostmann综合征（HAX1突变）为其亚型。广义上来说，周期性中性粒细胞减少症和Shwach-Diamond综合症（SDS）也包含在内。但这些疾病常常直接使用特定名称（周期性中性粒细胞减少症，Shwach-Diamond综合症）。周期性中性粒细胞减少症以及SDS将分别进行讨论。
除外这些疾病，目前已认识到许多原发性基因缺陷导致的重型慢性中性粒细胞减少，伴或不伴有其它免疫缺陷，此类疾病多数以骨髓髓系细胞生成减少，中性粒细胞减少所致的感染易感性增加为特点。当然，中性粒细胞减少也可继发于其它免疫失调，而非中性粒细胞生成过程中原发缺陷。同样，这类患者的感染易感性与免疫缺陷更相关，不仅是由于中性粒细胞减少。
临床表现—患者临床表现为口咽问题、中耳炎、呼吸道感染、蜂窝织炎以及皮肤感染，多数是由于葡萄球菌以及链球菌感染。口腔溃疡及疼痛的牙龈炎几乎总出现于伴有严重的中性粒细胞减少和骨髓储备低下的2岁年龄患者， 也有一些儿童还有口腔炎。弥漫性胃肠道损伤可出现腹痛、腹泻，表现类似克罗恩病[1]。相比之下，镰刀细胞性贫血（SCD），SDS以及周期性中性粒细胞减少患者不常出现酵母菌、真菌以及寄生虫的感染，因为患者其他免疫功能是完整的。虽然先天性中性粒细胞减少患者会出现败血症，但感染治疗并不像化疗后中性粒细胞减少者那么困难。
一些患者有以下的畸形或其他相关体检发现。除了下文所提及的，肝脾肿大和淋巴结肿大通常不是先天性中性粒细胞减少综合征特征。一般而言，任何发现与血细胞减少相关的畸形就应怀疑遗传性骨髓衰竭综合征。中性粒细胞减少伴骨髓储备减少的其他临床变现将分开述评。
实验室结果—先天性中性粒细胞减少开始出现于婴儿期，与髓系和髓系以外的细胞生成减少有关。患者通常中性粒细胞绝对值<500/mL的单一中性粒细胞减少。一些患者出现单核细胞相对增多，比例达30%-50%。周期性中性粒细胞减少中，中性粒细胞数达最低点时可出现单核细胞“逆向（reciprocal）”相对增多。
这些疾病的血液学表现很多样。比如说，虽然所有SDS患者大多在早期就出现不同程度的骨髓衰竭，而一些患者直到后期童年时才显现，而且约10%患者无中性粒细胞减少。
骨髓象检查—骨髓穿刺有助于先天性中性粒细胞减少的鉴别诊断。SCN骨髓检查典型表现为增生度正常或有所减少，早期髓系细胞“阻滞”在早幼粒细胞／中幼粒细胞阶段，常伴有非典型细胞核以及胞质空泡形成。在ELANE1、HAX1、WASP、G6PC3和G-CSF受体基因突变所致SCN，这是最典型的的骨髓形态学表现。相反，SDS，糖原贮积病1b型，WHIM,科恩病以及Hermansky-Pudlak综合征2型的骨髓象并不典型，通常为骨髓增生低下伴髓系前体细胞减少，一些SDS患者也累及其它细胞系。骨髓穿刺对先天性中性粒细胞减少诊断毫无益处，因为检查结果取决于骨髓标本所处的周期。如果在中性粒细胞减少初期做骨穿，那么结果就类似于SCN。
以下提及的一些疾病是T细胞或B细胞缺陷所致的中性粒细胞减少，常常是存在基础的自身免疫性疾病，也可能会有骨髓衰竭成份呈现出来。抗体介导的中性粒细胞减少骨髓通常表现为，增生度正常伴后期骨髓细胞发育阻滞，或者中性粒细胞数正常，甚至增加。T细胞疾病可表现为骨髓储备减低。
诊断指标及确定诊断—根据以下列出的各种临床和实验室特征可诊断先天性中性粒细胞减少。但是，多数患者最终诊断取决于基因突变及骨髓检查的结果。
.眼皮肤白化病，周围神经病变，大颗粒白细胞—Chediak-Higashi综合征
.干骺端发育不良，胰功能不良—Shwachman-Diamond综合征
.眼皮肤白化病—Griscelli综合征，Hermansky-Pudlak综合征，p14缺失症
.重度脾肿大—自身免疫性淋巴细胞增生综合征（ALPS）
.Warts-WHIM综合征（疣，低丙种球蛋白血症，感染，无效生成性慢性粒细胞缺乏综合征）
.单核细胞减少，轻度慢性中性粒细胞减少以及反复结核杆菌的感染—MonoMac综合征
.周期性中性粒细胞减少—周期性中性粒细胞减少症
.低血糖，生长迟缓，肝肿大—糖原贮积病IB
.短肢矮小，毛发发育不良—软骨毛发发育不全症
.骨骼病变，扩张型心肌病—Barth’s综合征
.张力减退，小颅畸形，智力迟钝—Cohen综合征
.心脏和泌尿生殖畸形，神经系统病变—葡糖糖6磷酸酶，催化亚基3（G6PC3）综合征（但表型高度多变）
重型先天性中性粒细胞减少
流行病学—重型先天性中性粒细胞减少（SCN）罕见，估计频度2/百万。无特殊性别倾向。基于美国数据，绝大多数患者为白种人。
遗传和发病机理—SCN是一种遗传性疾病，根据致病基因的突变可分为：显性遗传，隐性遗传，或X染色体遗传：
.由于中性粒细胞弹性蛋白酶基因突变（ELANE,原先称为ELA2）所致的SCN是常染色体显性遗传，发生于50%-60%的患者。
.由Kostmann第一个描述的家族及最近提出的kindreds症，是HAX1突变的常染色体隐性遗传家族系。
.X染色体遗传可见于Wiskott-Aldrich综合征（WAS）基因突变所致的SCN，也被称为WASP
还有报道的其它基因突变，包括G6PC3，GFI1，SBDS以及JAGN1。然而，大约40%的患者遗传基础仍然未明。
SCN中性粒细胞减少的机制是骨髓细胞凋亡增加。这些突变最终与髓系前体细胞过度凋亡有关，可能与未折叠蛋白质应答激活有关。
回顾SCN的历史和分子学发病机制，能增进我们对SCN认识的进展以及对粒系分化过程的认识。
起初认为SCN是粒细胞集落刺激因子受体基因突变，导致受体截断所致。但后续研究显示此突变是获得性体细胞突变，可能与急性白血病的发生有关, 显然不是SCN的发病基础。
SCN中发现的首个突变为中性粒细胞弹性蛋白酶基因（ELANE,曾被称为ELA2）。迄今为止，基于重型慢性中性粒细胞减少症国际登记表的数据，已经发现超过100种突变，已报道多处ELANE突变位点。一项25例先天性中性粒细胞减少症患者的研究中，22人中有18种不同的ELANE基因杂合突变，3例Shwachman-Diamond患者未发现突变。
分析SCN和其它先天性中性粒细胞减少的遗传缺陷，发现在接受相同精子供体8例患者，所有的孩子均有ELANE的相同突变（S97L位点第4外显子），而所有母亲均无ELANE突变。连锁分析确认所有儿童患者均有父方的等位基因，从而引起SCN表现，该分析支持ELANE突变的常染色体显性遗传。
由Kostmann提出的第一个家族突变是HAX-1突变，为隐性遗传。HAX-1（HCSL1相关的X1）基因对于维持线粒体内膜电势以及防止骨髓细胞凋亡有重要作用。许多常染色体隐性遗传的SCN患者反复出现HAX-1纯合子种系突变。
根据基因突变类型和遗传背景，SCN的中性粒细胞减少表现可相同或多变，提示存在不同发病机制或更可能是，基因相互作用的结果。
临床表现—SCN在婴儿期一般表现为平均中性粒细胞绝对值（ANC）<200/mL，常伴单核细胞数增多。无典型的形态畸形。SCN的临床表现如上所述。SCN其他临床表现与前文提及的特定基因突变相关。SCN主要临床表现为感染易感性。
重型慢性中性粒细胞减少症登记组数据显示，败血症死亡率约为0.81%/年（95%CI 0.56-1.16）。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗15年，败血症的累及死亡率为10%（95%CI 6-14%）
Kostmann最初提及的14例患者中有11例死于1岁以内。这群患者后来的随访显示生存率提高，但出现神经症状,由于G-CSF应用，目前预后明显改善。此药使90%以上患者粒细胞计数升高。
然而，既然患者已经成长为成年人，造血干细胞恶性转化显然成为了影响总体生存率重要因素。SCN患者有转为骨髓增生异常综合征和白血病的倾向，主要为急性髓系白血病，也有急性淋巴细胞白血病，慢性粒单核细胞白血病以及混合型白血病。通过连续外显子测序，可记录SCN患者造血干细胞的出现的一系列连续突变[43]。在重型慢性中性粒细胞减少症国际登记组的374例患者的回顾性研究中，374例SCN患者中61例发展为MDS/AML（16%）。MDS/AML的发生发展似乎为潜在基础疾病的并发症，治疗后生存率提高揭示这个可能性，而非G-CSF直接作用影响。
治疗—在重组G-CSF出现之前，常规应用抗生素治疗特定感染。预防性应用抗生素很常见，尤其是复方新诺明。多数患者死亡相对较早。虽然造血干细胞移植是一个有效的治疗方法[44],但多数患者太虚弱以至不能耐受必需的预处理方案。
G-CSF出现极大地改变了治疗方法，显著地减低了感染率，改善了生活质量。临床试验中G-CSF应用的效果和剂量例子如下：
.一个多中心、III期临床试验随机选取123例重型先天性中性粒细胞减少症患者（60例SCN），立即用G-CSF（3.45-11.5mg/kg/d）治疗，或者观察4月后再用G-CSF治疗。120例患者中，108例患者的中位中性粒细胞绝对值超过或等于1500/mL，4例患者为部分有效，8例患者无效。G-CSF治疗使得感染相关性事件的发生率降低，感染持续时间缩短近50%。
.参与I/II/III期试验的患者继续长期维持治疗，2001年国际登记组建立，登记了374例SCN患者，SCN患者维持中性粒细胞绝对值>1500/mL的中位惠尔血剂量为5-6mcg/Kg/d,远高于周期性中性粒细胞减少症患者与特发性中性粒细胞减少患者所需剂量。相比之下，GM-CSF提高中性粒细胞绝对值的可能性要小得多，反而可能会提高嗜酸性粒细胞和单核细胞计数。
合理方法是开始用5mcg/Kg,之后每3-5天增加5mcg/Kg直至有效。非常需要注意的是，G-CSF可诱导中性粒细胞循环周期形成，剂量调整很难。因此，若起效后ANC不稳定，必须用固定剂量G-CSF维持几周，之后每周测2-3次ANC来确定ANC是否波动。
几乎所有患者都有效，多数在剂量3-10mcg/kg/d起效，不到5%的患者即使对100mcg/Kg/d亦无效[49,50]。所有有效的患者感染率降低，生活质量显著改善。除了脾肿大外，副作用很少，30%患者发生脾肿大，6例患者为治疗严重血小板减少而行脾脏切除术。 长期应用G-CSF的安全性仍旧是一个重要问题。有两个并发症值得关注：恶性变和高频发生的骨量减少及骨质疏松。两者都是基础疾病的并发症，由于基础疾病治疗后生存率提高而显现出来。需要G-CSF剂量超过6mcg/kg/d者，反应不佳，败血症死亡率和转为骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病（MDS/AML）风险增高[39]。超高剂量的G-CSF一般用于ANC低于正常的儿童，为了使其绝对ANC“正常”并防止感染。从而出现很宽范围的G-CSF剂量，0.2—576mcg/Kg/d。SCN登记的随访显示，在G-CSF剂量超过8mcg/kg/d,但ANC<< span="">2188/ml（2.188×109/L）者，发生败血症、死亡及发生MDS/AML风险增加。
.低危组患者用G-CSF 15年后败血症死亡、MDS/AML的累计风险为5%（95%CI:0-12%)、15%（95%CI:4-25%)。
对于需使用超过G-CSF 8mcg/kg/d的患者，发生败血症和MDS/AML的风险为18%（95%CI 7-28%）、34%（95%CI 21-47%）。
虽然使用适宜剂量的G-CSF治疗可逆转SCN患者中性粒细胞减少以及减少败血症发生风险，但SCN仍在败血症的发生危险之中。SCN的败血症死亡反映存在着导致骨髓抑制的并发性疾病，或由于依从性不良所致的治疗失误。
造血干细胞移植可治愈本病，故所有患者，尤其是那些G-CSF需求较高的患者，均应考虑造血干细胞移植。
SCN患者用G-CSF治疗后发现骨质流失发生率较高。比如，某系列研究发现，30例患者中有15例出现骨矿物质含量显著下降，目前已知这是是G-CSF治疗副作用。因此，应当监测骨密度以及25-羟维生素D水平，治疗骨质疏松。
国际SCN登记组中21例女性的队列中 （38次妊娠），多数患者（81%）至少在妊娠某段时期接受过G-CSF治疗。治疗普遍耐受良好，且无细菌感染。有31例活产儿（82%）和5例早产儿（13%）。父母有ELANE突变的25例新生儿中，15例出线中性粒细胞减少。
其他中性粒细胞减少相关的遗传缺陷病
Shwachman-Diamond综合征—中性粒细胞减少，干骺端发育不良以及胰功能不全这三种症状被称为Shwachman-Diamond（或Shwachman-Bodian-Diamond或Shwachman-Diamond-Oski)综合征。本病的中性粒细胞减少程度变异大，但多为中度。多数患者不需常规用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗。
Myelokathexis骨髓无效生成性粒细胞缺乏症—很少量患者，表现为反复严重感染，中性粒细胞减少以及骨髓造血异常。这些患者通常为重型中性粒细胞减少，尽管骨髓高增生，提示骨髓中性粒细胞释放受损（kathexis=滞留）。骨髓中许多细胞分叶过多，核叶间异常长染色质丝连接，外形异常，并含退化固缩核和胞浆空泡（ie,骨髓无效生成性粒细胞缺乏）。可能由于髓系前体细胞上Bcl-x，一种凋亡抑制因子表达缺陷，中性粒细胞表现为凋亡加速[64]。部分患者外周血出现细胞核异常中性粒细胞，其吞噬作用、趋化作用、呼吸爆发异常。
WHIM综合征—骨髓无效生成性粒细胞缺乏可能为WHIM综合征的一部分（疣，低丙球蛋白血症，感染，骨髓无效生成性粒细胞缺乏）。基因突变引起突变的CXCR4趋化因子受体突变，导致凋亡和迁移功能异常以及骨髓中成熟中性粒细胞滞留。临床表现多样，包括中性粒细胞减少，低丙球蛋白血症，以及人类乳头瘤病毒感染所致的疣。使用G-CSF和/或普乐沙福可增加中性粒细胞计数。
MonoMac综合征—虽然本病特点为持续重型单核细胞减少（单核细胞绝对值<200），但MonoMac综合征可能伴随轻度慢性中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对值[ANC]<1500）。该病由转录因子GATA2突变所致为常染色体显性遗传。
Chediak-Higashi综合征—Chediak-Higashi综合征是一种罕见的遗传性疾病，特点为眼皮肤白化病，进行性外周神经病变，频发中性粒细胞减少以及发展为致命的嗜血性淋巴组织细胞增生症。
糖原贮积病I型—糖原贮积病I型也被称为肝糖原累积症，是由于微粒体葡萄糖-6-磷酸酶缺乏引起。可分为四型：1a、1b、1c、1d，1a型是由于17号染色体上G6P酶基因突变，1b型和1c型是11q23染色体基因缺失引起。中性粒细胞减少发生于1b型和1c型，但仅1b型患者由于中性粒细胞功能缺陷、中性粒细胞减少以及循环中中性粒细胞凋亡，出现感染并发症。有证据显示微粒体葡萄糖-6-磷酸酶转运起到中性粒细胞抗氧化保护的作用，转运体基因缺陷可致中性粒细胞功能受损及凋亡。
先天性钴胺素缺乏—许多遗传性缺陷可干扰钴胺素（维生素B12）的正常吸收、连续细胞加工以及转运。所有都表现典型巨幼细胞性恶性贫血，常常伴有轻度中性粒细胞减少。
免疫性疾病—中性粒细胞减少可见于大约25%的X连锁无丙球蛋白血症患者以及一些高免疫球蛋白M峰综合征患者。多数该病患者用静脉免疫球蛋白有获益。中性粒细胞减少也可能是网状组织系统异常，表现为以全部白细胞缺乏为特点的重症联合免疫缺陷。
G-CSF受体突变—胚系G-CSF受体（CSF3R）突变似乎在重型先天性中性粒细胞减少（SCN）中的中性粒细胞减少并不起到主要作用。获得性CSF3R突变会引起急性髓系白血病或骨髓增生异常综合征（AML/MDS），虽然SCN中AML/MDS的发病机理并不清楚[7,74,75]。三个系列报道中，15例SCN患者中11例获得G-CSF受体点突变患者发展为AML/MDS。但是，G-CSF受体点突变既不是AML/MDS发生的前提，也不是直接原因，因为并非所有患AML的患者存在突变，未发生AML也可出现突变，或者突变也可自行消失。小鼠G-CSF受体敲入突变未发生AML。G-CSF受体突变发展为AML，有可能是通过抵抗凋亡实现的，使得细胞有更多时间发生“二次打击”突变。
据估计G-CSF治疗可加大发生AML的风险。鉴于观察到突变的小鼠对G-CSF过度增殖性反应，必须对有G-CSF受体突变的患者加以重视。目前尚无证据证明治疗可加快突变小鼠的白血病进展。G-CSF可能并未参与这些患者白血病的发生，因为AML也发生于那些未经治疗的患者。G-CSF治疗的周期性或特发性中性粒细胞减少患者无人发生MDS或AML，是对该假设的支持。
周期性中性粒细胞减少—与其它先天性中性粒细胞减少相比，周期性中性粒细胞减少往往没有那么严重，但是周期性中性粒细胞减少的儿童患者如果未用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗，就仍有发生败血症的风险。中性粒细胞减少期间，周期性中性粒细胞减少患者易发生牙龈炎和口腔溃疡。该病将单独进行详细讨论。
小结
.由于原发性骨髓衰竭综合征，“先天性中性粒细胞减少”在这里是指出生时或出生后即出现中性粒细胞减少，主要指以下三种情况：
.重型先天性中性粒细胞减少（SCN）
.周期性中性粒细胞减少症
.Shwachman-Diamond综合征（SDS）
.重型慢性中性粒细胞减少有许多额外的原发基因缺陷，伴或不伴其它免疫缺陷，多数表现为骨髓储备减少以及感染易感性增加。
.先天性中性粒细胞减少患者临床表现为口咽问题、中耳炎、呼吸道感染、蜂窝织炎以及皮肤感染，多数是由于葡萄球菌和链球菌感染，口腔溃疡和疼痛的牙龈炎几乎总是出现于2岁年龄患者。
.先天性中性粒细胞减少患者通常中性粒细胞绝对值<500/mL的单一中性粒细胞减少。SCN患者骨髓检查典型表现为增生度正常或有所减少，早期髓系细胞“阻滞”在早幼粒细胞／中幼粒细胞阶段。
.先天性中性粒细胞减少可根据相关临床表现作出诊断，虽然最终诊断取决于基因突变以及骨髓检查结果。
.粒细胞集落刺激因子使许多SCN患者显著地减低了感染率，改善了生活质量。
发表于 2020-8-17 14:10:39
