全世界的血液病医生都怕治疗免疫性血小板减少症（ITP）。你看，ITP国际工作组把血小板减少的危险程度从40年前的血小板计数50×109/L,下降到如今的30×109/L；认为一位ITP患者，他的外周血血小板计数达到30×109/L以上，就可以不用药了。而我们临床指标的正常值是（100-300）×109/L。这说明什么？说明治疗的困难度很大。血小板达到30×109/L以后，再治下去，有劳命伤财的风险。 我在临床上发现，这个ITP治疗的时间要以年论不说（治疗时间很长），治好后翻脸（复发），只要一个跟斗就让你回到解放前。手头就有这么一位病人，复发已11个月了，他爸每次来复诊都要讲述他女儿复发的怪事。他怎么也想不明白，女儿只摔了一跤，就把血小板从185×109/L摔到5×109/L。
患者是一位8岁的小女孩，5年前患ITP，那时才3岁（2015.3.）。她以出鼻血为主要症状，怎么治疗，鼻血照流。当地医院用泼尼松6片一天，治疗3个月后血象：白细胞9.3×109/L，血红蛋白144g/L，血小板17×109/L。于2015年7月到我这儿求诊。2个月后，出鼻血的现象消失。花一年多的时间，血小板上升到正常范围。我们又小小心心巩固治疗2年余。最后于2018年7月停药。停药期间，每个月还是血常规化验监护（2017.9.11. 白细胞7.5×109/L，血红蛋白141g/L，血小板179×109/L； 2018.12.23. 白细胞6.5×109/L，血红蛋白124g/L，血小板185×109/L）。
2019年2月17日在玩耍时不小心摔了一跤，头先着地（50公分高），后面又有其他小朋友压下来，她被压在最底下，马上头上就有瘀青出来。第二天瘀血下沉到颈项部位，脸面、颈项等部位也出现瘀青。3月4日的化验血小板计数只有5了（2019.3.4. .白细胞9.7×109/L，血红蛋白122g/L，血小板5×109/L）。
我们又花了近一年的功夫治疗，血小板从个位数缓慢爬上两位数。今天来看病，化验单上出现了曙光——血小板冲上了40×109/L（12.31. 白细胞9.5×109/L，血红蛋白130g/L，血小板40×109/L）。患者父亲脸上露出了笑容。
一次摔跤，怎么就会把血液中的血小板给摔没了呢？百思不得其解！她没有外伤出血，那么失血性贫血可以排除。按ITP国际工作组的出血症状分级标准，最多也只属皮肤2级出血（2级标准：有1-5处大于患者一手掌的瘀斑）。2级皮下出血不会出现明显贫血，难道摔跤时的震荡把血小板给震没了？人可不是罐子，摔了头，身子不会传递振幅。那是什么原因？我不知道，所以提出这个问题。如果能解决这个问题，ITP的治疗可能得以解决了。
我在临床上发现，有些血液病的治疗是有扳机点的。如纯红再障，怎么治都枉费心机，突然间碰到扳机点，血就直线上升，且永不再发。但同样治疗方法用于其他纯红再障，不起效！再障-阵发性夜间血红蛋白尿综合征（AA-PNH）也有扳机点，在我们这儿，治愈的病人比较多。ITP治疗有效的患者比率很高，约70-80%，看不出扳机点的现象。但反过来看，那些血小板只有个位数，数年坚持治疗而没有效果的患者就是扳机点未找到的问题。 这位小患者，是一跤摔到诱发她ITP的扳机点上，使她突发血小板减少。以前是为疗效寻找扳机点，而这小患者，是触及扳机点导致发病。不是吗？我们仔细想想，许多ITP，特别是小儿ITP，都有突然发病的现象。
这假说还需要慢慢论证，论证的关键可能在内分泌。 2020.1.3.
发表于 2020-2-11 10:15:09
