 | |  |
 | 一、再生障碍性贫血治疗原则
1. 支持治疗
血红蛋白低于60g/L，有明显贫血症状应予输血。中性粒细胞<0.5×109/L者应采取保护性隔离做好皮肤护理和口腔护理。接受免疫抑制治疗时需服用肠道不吸收抗生素，进无菌饮食。如有感染发生，需及时作细菌培养(包括厌氧、需氧、真菌)和药敏试验，并给予中师广谱抗生素。血小板低于20×109/L时，出血往往较重，易发生危及生命的颅内出血，需输注血小板及大剂量静脉丙种球蛋白，使血小板保持在20×109/L以上。
2.
分型治疗 再障(AA)治疗前首先要确定亚型，慢性再障(CAA)一般用补肾中药，雄激素等治疗，而急性AA(SAA-Ⅰ型)及慢性重型AA(SAA-Ⅱ型)则需采用骨髓移植(BMT)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、环孢霉素A(CsA)等方法。
3. 早期治疗
大量资料表明，CAA治疗前病程短者疗效较好，治疗前病程>2年者，有效率为57.9%，<2年者为74.0%，<半年者高达90.0%，三者间有显著差异，说明早期治疗是提高疗效的关键。
4. 坚持治疗
有两层含义，首先，治疗方案确定后应坚持治疗半年以上，切忌疗程不足而频繁换药；其次，对治疗不要丧失信心，如一组(20例)久治不愈的CAA，经刺激造血药物序贯治疗5-10年，均取得疗效。
5. 维持治疗
雄激素治疗有效的病例，停药后近期复发率高达20%以上。我们观察24例CAA临床缓解后再用康力龙维持治疗2年，仅1例复发。可见维持治疗对降低AA复发率，提高远期疗效有重要意义。
6. 联合治疗
无论CAA或SAA，联合治疗均比单一用药为好，如雄激素加CsA治疗CAA，疗效高于单用雄激素；ALG/CsA+雄激素+造血生长因子(HGFs)治疗SAA的有效率明显高于单用ALG/CsA的疗效。
7. 合并症治疗
AA病程中易发生感染，如咽炎、扁桃体炎、副鼻窦炎、皮肤疖肿、阑尾炎和胆囊炎等，严重时可合并肺炎和败血症，感染往往加重出血和骨髓衰竭，甚至危及生命。因此，积极清除感染灶(如扁桃体切除)，及时控制感染，是AA治疗中至关重要的问题。长期依赖输血的患者应注意预防和治疗继发性血色病。
二、慢性再障的治疗
1. 补肾中药
中医认为再障以肾虚为主，采用补肾治则治疗CAA，有效率为50%左右，如与雄激素等并用，有效率可达80%左右。在三种证型中，肾阳虚型及肾阴阳两虚型疗效较好，肾阴虚型疗效较差。治疗中证型可变，治法应随证而变。补肾中药的疗程应大于半年，有效后需巩固治疗。本法的优点为疗效持久，无明显不良反应。临床观察发现，凉润滋阴药能缓解症状，温热补阳药可改善造血功能，总结出“补肾为主，补气为辅”；“补阳为主，滋阴为辅”；“先减症，后生血”；“凉、温、热”等一系列治疗规律。筛选出的有效药味有：人参、黄芪、当归、熟地、首乌、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、仙茅、鹿茸、附子、肉桂等。实验证明，补肾中药能促进造血干/祖细胞的生长，提高化疗药物引起造血损伤小鼠CFU-S、CFU-G及CFU-E的产率。人参、巴戟、补骨脂、鹿茸可增加CFU-GM的产率，黄芪加白术、苁蓉加菟丝子、仙灵脾加丹参可提高BFU-E、CFU-E的产率。
2. 雄激素(Adr)
Adr是一类甾体化合物或类固醇，代表物质是睾丸酮。近40多年来是治疗CAA首选药物，也是治疗SAA的基础药物之一。
Adr的常用制剂有：丙酸睾丸酮、康力龙、复康龙、达那唑、安雄、长效睾丸酮等。70年代，国外许多学者应用雄激素治疗AA，并进行长期随访研究，结果显示CAA治疗有效率约为50%，5年生存率为25%－50%。国内单用Adr治疗CAA的有效率为50%-60%；与中药、CsA或红细胞生成素(Epo)等联合应用，有效率可达70%-80%。单用Adr治疗SAA的有效率不超过20%，与ALG/ATG、CsA、甲基强的松龙(MP)等并用有协同作用。大剂量丙酸睾丸酮对控制女性患者子宫出血有显著效果，排卵期用药更好。Adr的疗程应>半年。CAA治疗前病程<2年、外周血中性粒细胞>1×10E9/L、骨髓增生活跃、血清睾丸酮水平降低不明显、造血细胞雄激素受体阳性率>4%者疗效较好。Adr治疗有效的患者采用维持治疗，即当Hb达到正常后，继续用药2年，再逐渐减量，可基本杜绝复发，获得治愈机会。治疗过程中，若一种雄激素治疗无效，可选用另一种或两种雄激素治疗。Adr在体内需还原成两种活性物质5a及5b双氢睾丸酮(DHT)，后方能发挥作用。5a-DHT可使内源性EPO增加而刺激红系造血；5b-DHT则可直接作用于造血干/祖细胞，使三系造血增加。
目前认为雄激素治疗AA的可能机制有以下两方面：(1)通过促进某些HGFs的释放刺激造血。动物实验证明，雄激素可以通过刺激肾脏产生EPO还发现雄烷能使不合刺激因子培养基的粒系集落产率显著增加，其刺激活性来自巨噬细胞释放的GM-CSF。(2)雄激素对造血干细胞的直接刺激作用。5b-DHT具有直接刺激造血干细胞增殖、分化的作用。应用雄激素24小时后可引起红细胞Fe掺入量增加，而雄激素致EPO升高则需要48小时，说明雄激素对造血细胞具有直接刺激作用。
雄激素的副作用主要为肝功能损害及男性化，肝功能损害以康力龙等17a-烷化雄激素为多见，而男性化作用以丙酸睾丸酮等睾丸素酯类较为多见。此外，雄激素药物尚有皮肤痤疮、体毛增多、皮肤毛细血管扩张、色素沉着、下肢轻度凹陷性水肿及性欲亢进等副作用，这些副作用均为可逆性，随着药物的减量或停药可逐渐减弱以至消失，但偶有致肝功能衰竭的报道。
3. 其他药物
下列药物与中药或雄激素组成联合方案，对提高CAA的疗效有一定作用。
(1)微量元素类 如氯化钴、硫酸锰、碳酸锂、铜兰蛋白等。
(2)神经兴奋剂 如硝酸士的宁、一叶秋碱：莨菪碱(654-2)等。
(3)免疫调节剂 如植物血凝素、左旋咪唑、胸腺素/胸腺肽、多抗甲素等。
三、急性再障(含SAA-Ⅱ型)的治疗
1. 抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)
ALG/ATG是一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清。1977以来已成为无匹配供体的SAA患者的首选药物。有效率为40%-70%，并可使40%-80%的患者脱离输血。ALG/ATG治疗的一些早期方案为10-28天静脉输注，但短疗程(每日40mg/kg共4天)可以获得相同的疗效，且能减少不良反应，尤其是血清病反应的发生。由于与其他免疫抑制剂的联合应用，ALG/ ATG 治疗的用量较前减少，目前采用马制剂每日10-15mg/kg或兔制剂每日3-5mg/kg,共用5天的治疗方案。80年代统计结果表明，ALG/ATG治疗SAA的有效率为50%左右，完全缓解率为14%-30%，1年生存率60%左右。近年来由于隔离措施，广谱有效抗生素及血制品等支持治疗措施的改善，尤其与CsA、HGFs的联合应用，使从ALG/ATG的疗效得到了进一步提高。与雄激素联合应用亦有助于提高的疗效。第一疗程ALG/ATG治疗无反应的患者，在抗过敏药物治疗下行第二甚至第三疗程治疗，部分患者可获得治疗反应。目前尚未能找到预测ALG/ ATG疗效反应的理想临床参数及体外实验指标，但多数学者认为，年轻(<20岁)的非常严重SAA(VSAA)患者疗效较差，治疗前病程<3个月，中性粒细胞>0.2×10 E9/L，血清IL-2R增高，病程中无明显感染者疗效较好。ALG/ATG治疗常见不良反应有发热、过敏反应、出血趋势加重以及血清病反应。血清病反应多发生在治疗后1-2周内。出血趋势加重是由于血小板消耗所致，以血尿和颅内出血多见。皮质类固醇的联合应用及血小板输注可减轻上述不良反应的发生。
ALG/ATG具有T细胞及非T细胞的细胞毒性免疫抑制作用，ATG治疗前收集的外周血CD8+细胞能够明显抑制SAA患者骨髓CD34+细胞的BFU-E及CFU-GM生长，而ATG治疗后恢复期AA患者外周血CD8+细胞的造血抑制活性消失。ATG治疗有效患者外周血IL-2受体(IL-2R)阳性细胞数量显著减少，故推测IL-2R(+)细胞可能是ATG作用的靶细胞。ALG/ATG亦是一种免疫刺激剂，具有类似PHA但较之更强的致丝裂原作用，能促进淋巴细胞增殖，从而增加HGFs，如IL-3、GM-CSF合成及释放。患者对ALG疗效反应与其外周血单个核细胞(PBMNC)生成GM-CSF量呈正相关。此外，ALG/ATG还可作用于造血干/祖细胞表面受体，如CD45RO等，直接刺激造血干/祖细胞生长或使它对HGFs敏感性增高。现在大多数学者认为，ALG/ATG的治疗作用可能来源于其对造血干/祖细胞免疫抑制、免疫刺激及直接作用的混合效应。ALG/ATG的不足之处是有效病例血液学缓解不完全，部分病例易复发，Schrezenmeier等(1993年)回顾性分析719ATG的另一弊端为远期克隆性疾病的发生率较高，综合分析451例，克隆性疾病的发生率为15.5%(其中PNH 8.9%、MDS 4.9%、AML 1.6%、T细胞淋巴瘤0.2%)，Tickelli等(1988年)估计8年后克隆性疾病的发生率可高达57.0%。但国内ALG/ATG治疗病例克隆性疾病的发生率并不高。注重SAA的维持治疗，可显著降低ALG/ATG治疗病例的复发率。
2. 环孢霉素A(CsA)
CsA是一种特异性较强的免疫抑制剂。近20年来已成为治疗SAA的一线药物，单用的疗效为40%-50%与Adr、ALG/ATG等并用可明显提高CAA和SAA的有效率和生存率。CsA可使ALG/ATG难治的SAA患者可考虑首先应用CsA治疗。近年来，CsA已和Adr一起作为再障维持治疗的重要药物。CsA的剂量以3-6mg/(kgd)为宜，疗程不短于半年，多数患者需延长至1-2年以上。治疗前检测患者血肌酐水平作为基数，疗程中应控制在基数的1.5倍以下。如条件允许或剂量较大，需定期检测CsA血药浓度，以保持在200-400mg/L为付佳。SAA患者有下列指标之一者，往往提示对CsA有较好的疗效反应：(1)骨髓G/E
>0.6；(2)CsA能促进体外CFU-GM生长；(3)白细胞抗原DR2位点阳性；(4)血清IL-2及sIL-2增高；(5)BMMNC
IFN-gmRNA阳性；(6)具有HLAⅡ类基因单倍型。已有研究结果表明，CsA可通过阻断sIL-2R来防止细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的活化，抑制活化的CTL分泌过量IL-2及IFN-g等造血负调控因子。还发现CsA能调节NK细胞活性，并间接提高GM-CSF的水平。CsA具有不抑制骨髓，不增加感染机会，使用安全，便于在门诊和基层应用等优点。CsA的不良反应主要为肾毒性，其他还有消化道反应、多毛症、手颤、高胆红素血症及神经末梢感觉异常等。为了减少不良反应，初始剂量宜小，如3-5mg/(kg.d)，以后逐渐加量，使血药浓度维持在200-400mg/L，远期并发症方面，最近有人报告CsA与G-CSF长期应用有发生国高克隆性疾病的倾向。
3. 甲基强的松龙(MP)
SAA在应用ALG/ATG、CsA条件不具备时可选用MP。单用MP的疗效较差，一般与ALG/ATG、CsA、Adr联用有效率为60%左右。常规剂量的MP可作为小儿先天性纯红细胞再障(DBA)的首选治疗，治疗后患者出现疗效快(平均为18d)，输血少，疗效也较巩固。MP的常规剂量为2mg/(kg.d)，疗程4-8周。大剂量MP的初始剂量为20-30mg/(kg.d)，每3d半量递补递减，疗程为1个月。MP的作用可能与抑制淋巴细胞的增殖分化和增强NK细胞的活性有关。大剂量MP治疗的副作用较明显，有感染、库欣综合征、高血压、高血糖、胃肠道出血、骨关节缺血性坏死、精神异常等，临床上应慎用。
4. 环磷酰胺(CTX)
CTX常规用于SAA患者Allo-BMT的预处理，有报道少数患者经大剂量CTX预处理后未接受Allo-BMT而恢复了自身造血功能，提示大剂量CTX单用治疗SAA可能有效。Brodsky等随机应用大剂量CTX(45mg/kgd×4)治疗10例无HLA匹配同胞兄妹作供体的患者，随机加用或不加用CsA，结果7例获完全缓解，用或不用CsA对疗效无影响，长期随访(7.3-17.8年)结果，除1例输血感染AIDS于44个月死亡外，其它6例仍持续完全缓解，无1例发展为PNH、MDS或AML。CTX治疗SAA的疗效尚有待更大系列的临床研究加以验证。
5. 大剂量免疫球蛋白(HDIG)
单用HDIG治疗SAA鲜见报道，有人观察与Adr并用治疗SAA的有效率为45%，CAA的有效率为70%。HDIG较适用于下列情况：(1)肝炎相关性再障(HAAA)伴肝肾功能有损害者；(2)SAA合并感染者；(3)SAA伴血小板严重减少，出血重，输血小板无效者。治疗方案有二：①0.4g/(kg.d)×5d,②1.0g/(kg.d)×2d，均为静脉输注，间隔1个月后可重复给药。其作用可能为暂时性封闭单核-巨噬系统，封闭淋巴细胞上IgG Fc受体的抗体，并作用于带有抑制性T细胞功能的Fc受体而发挥疗效。HDIG的副作用少见且轻微，但地其临床适应证严加掌握。
6.造血细胞生长因子(HGFs)
HGFs用于再障已10余年，国内常用的HGFs有IL-和Epo等。因再障不缺HGFs，故单用常无效。与Adr、ALG/ATG、CsA等合用，主要有两方面的作用：(1)GM-CSF或G-CSF可明显提高中性粒细胞水平，减少感染发生率，降低SAA的早期病死率；(2)HGFs用于Allo-BMT后或与强化免疫抑制方案合用，可促进造血功能恢复，提高SAA的有效率。实验证明，GM-CSF或G-CSF加Epo，或加IL-3，或加IL-6均有协同作用，常用剂量GM-CSF或G-CSF为300ug/次，Epo为4000-6000U/次，每日或隔日给药，疗程应>3个月。常见副作用有发热、头痛、肌肉痛、关节痛等，一般多能耐受，目前尚未见与HGFs相关的晚期克隆性疾病的发生。
| |
 | |  |
发表于 2019-10-9 09:20:33
