原发性与继发性血小板增多症的鉴别

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	原发性血小板增多症(primary thrombocytosis，PT)是指外周血液中血小板数量超过正常血小板计数的上限400X10^9/L。 主要的病理生理原因： ①克隆性，包括原发性血小板增多症和其他骨髓增殖性疾病； ②反应性或继发性，发生在感染、炎症、肿瘤、手术后、药物、某些生理因素或其他原因； ③家族性或遗传性。 原发性血小板增多症时血小板常显著增多，可有血小板功能和形态异常，易引起出血和血栓形成。治疗仍有待解决。化疗可以降低血小板计数，用于发生过出血或血栓形成以及存在发生出血和血栓形成危险的病人。降低血小板的常用药物有羟基脲、anagrelide(氣咪喹酮)和a-干扰素。可使用抗血小板药物。继发性血小板增多症患者血小板轻度或中度增多，血小板形态和功能一般正常，通常不发生出血和血栓形成，一般不需要治疗。 原发性血小板增多症是一组相对慢性的骨髓增殖性疾病的一种，也称为出血性、真性或特发性血小板增多症。与其他骨髓增殖性疾病相似，此病为多能造血干细胞克隆疾病。特征为骨髓中巨核细胞异常增生，血小板计数显著升高。主耍临床表现为出血和血栓形成倾向。 【流行病学】 发病率仍不很清楚，据Silverstein的估计为每年1/10万，约为真性红细胞增多症的1/4。此病多见于中年以上的成年人，偶有儿童病例。由于血液自动分析仪的使用，无症状的病例也可得到诊断，青年中的病例也增多。此病无性別分布差別。 【病因】 原发性血小板增多症是由单个异常多能干细胞克隆性增殖引起的疾病。致病巨核细胞数，平均巨核细胞数容量增多，血小板生或可达正常速率的15倍。 【发病机制】 克隆本质的建立是因为在一个此病女性病例的红细胞系中发现葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)的一个同工酶，表现为G-6-PD两种类型“A”和“B”的杂合子。在另一个患者的红系和粒系祖细胞中也发现了同样的异常。本病主要表型表达在巨核-血小板系的原因不明，可能与异常克隆对巨核-血小板系的调节因子存在优势反应有关，也可能突变发生在分化主要倾向于巨核-血小板系的多能干细胞。组织学检查和巨核细胞体外培养表明，本病骨髓中巨核细胞祖细胞的异常扩增。患者骨髓和血液体外培养巨核细胞克隆形成单位(CFU-MEG)比正常人或继发性血小板增多症对照明显增多，可伴有CFU-MEG克隆人小的异常和核的核内复制，在无外源生氏因子加入时也常有CFU-MEG的生氏。少数病例也伴有粒-单核细胞集落形成单位和红细胞集落形成单位的增多。 当巨核细胞数、平均巨核细胞容量均增高。血小板生成可达正常速率的15倍。血小板寿命通常正常，少数病例缩短可能系脾破坏血小板所致。血小板大量增多导致出血和血栓形成的机制并不肯定。一般认为血小板功能的异常是出血的主要原因，部分患者凝血因子减少可能为原因之一。血小板数量的显著增多导致高聚集性血栓形成。血小板内在缺陷表现为血小板内5-羟色胺降低、血小板黏附功能降低、ADP和肾上腺素诱导的血小板聚集功能降低等。本病巨核细胞增殖不仅在骨髓内，而且可累及骨髓外组织，肝、脾等组织内可山现巨核细胞系为主的增生灶。由于恶性程度较低，增长速度较慢，肝、脾常呈中等度肿大。至今未发现与此病有关的外部致病因素。 【鉴别诊断】 本病与其他骨髓增殖性疾病的鉴別：真性红细胞增多症在红细胞增多和红细胞容量增高时易于鉴别，在缺铁时血容量增高不明显而血小板显著升高时可用铁剂治疗使典型真性红细胞增多症的特征出现。慢性粒细胞白血病伴有血小板显著增多时有时不易与本病鉴别，但Ph染色体或bcr/abl融合基因的检查足以区别。原发性骨髓纤维化脾大显著、存在典型的髓外造血，血涂片出现幼稚粒细胞和幼稚红细胞，骨髓病理存在广泛胶原纤维。骨髓增殖性疾病存在特征性区别，鉴別不难，偶尔有些病例表现为难以鉴別的“重叠”综合征。 本病需排除继发性血小板增多症，鉴别要点见表1。 表1  原发性和继发性血小板增多症的鉴别 继发性血小板增多症 原发性血小板增多症 病因 继发某种病理或生理因素 不明 病期 常为暂时性 持續性 出血和血栓形成 少见 常见 脾肿大 常无 常有 血小板计数 <1000×10^9/L 可>1000×10^9/L 血小板形态功能 常正常 常不正常 白细胞计数 常正常 90%患者升高 出血时间 通常正常 可延长 巨核细胞数 轻度增多 显著增多 平均巨核细胞容量 减少 增加