免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP） 是一种由自身免疫介导的出血性疾病，其特点为血小板破坏增多和生成不足。儿童IPT多见于4～6岁儿童，在儿童中的发病率约为8.4人/10万，男女发病率无明显差异。研究表明儿童ITP与成人ITP不尽相同，儿童的发病常与感染相关，且多为急性、自限性，仅有很少部分进展为慢性ITP，但在较大龄儿童和青少年中患慢性ITP的可能性更高，与成人相似。 ITP发病机制复杂多样，具有异质性，至今尚未完全明确。现有观点认为抗血小板GPⅡb/Ⅲa和GPIb-Ⅸ-V抗体介导的免疫性血小板破坏为儿童ITP的核心机制。研究证实，辅助性T细胞（helper T cells，Th）和细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）的活化及相关细胞因子紊乱是导致本病慢性化过程的重要原因。因为血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中的巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，其生成和释放均受到严重影响，使血小板生成进一步减少。
随着研究的不断深入，越来越多的相关机制及其调控被披露，如去唾液酸化、血小板凋亡等引起的血小板破坏。本文就血小板生成、破坏的途径及其影响因素来阐释其发病机制。
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病因及诱因
与大多数获得性自身免疫性疾病一样，遗传易感性、免疫失调和环境损伤三者共同诱发ITP的发生。ITP患者免疫相关基因分析显示，编码特定细胞因子或趋化因子（如IL-2、IL-10、IL-17、IFN-γ等）的基因多态性与ITP相关，且调节其水平的微小核糖核酸（miRNA）也被认为是ITP发生的一个潜在危险因素。
引起免疫失调的具体原因尚未明确，但认为感染可能是其触发因素，尤其在儿童患者中，发病前期常有感染史或疫苗接种史且有季节相关性。常见的病原体有幽门螺旋杆菌、呼吸道病毒、水痘-带状疱疹病毒等。研究表明，病原体上的外来抗原和自体血小板抗原之间的分子模拟导致交叉反应性T细胞和B细胞激活以及表位扩散，从而引发ITP。当外源性抗原消除后，交叉反应性血小板抗体即随之消散，疾病自发缓解，因此儿童患者中病程一般较短，较少迁延为慢性。此外，也有研究发现血清氧自由基水平增高和抗氧化水平低下与血小板计数相关，但其是否直接损伤血小板，具体机制尚未明确。
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血小板破坏途径
2.1 自身抗体介导的血小板破坏
抗血小板抗体引起的血小板破坏作用一直被认为是儿童ITP病理生理学的核心机制。免疫系统被血小板自身抗原或模拟抗原激活，B细胞转化为浆细胞，分泌大量抗血小板膜糖蛋白自身抗体（多数为IgG型，尚有部分IgA和IgM型），IgG较IgA和IgM具有更强的免疫破坏作用。该抗体主要结合血小板表面GPⅡb/Ⅲa和GPIb-Ⅸ-V表位，两种表位的结构和功能上存在差异，所以两种抗体介导的血小板破坏机制也不尽相同。
2.1.1 抗GPⅡb/Ⅲa抗体
GPⅡb/Ⅲa属于整合素家族，有助于血小板黏附，对血小板的聚集具有重要作用。抗GPⅡb/Ⅲa抗体对血小板的破坏作用由脾脏巨噬细胞表面的Fcγ受体介导，是最为经典的通路。血小板结合该抗体Fab段后，与巨噬细胞表面的低亲和力FcγRⅡA、FcγRⅢA结合，激活巨噬细胞的酪氨酸激酶，通过直接吞噬作用以及补体介导的吞噬作用，清除和破坏脾脏内的血小板。
2.1.2 抗GPIb-Ⅸ-V抗体
研究发现，ITP患儿抗GPIb-Ⅸ-V抗体介导非Fc依赖的血小板清除途径。GPIba是一种富含亮氨酸的重复家族蛋白，是GPIb-Ⅸ-V复合体的组分，通过其N端与vWF相互作用，启动GPIba信号，促进血小板黏附和活化。抗GPb-Ⅸ配体结合域抗体与GP1b-Ⅸ结合使得2个相反的血小板发生交联，在剪切力的作用下导致血小板活化，随后被清除。
另一种非Fc依赖性机制是GPIbα的去唾液酸化。正常情况下，GPIbα糖基化程度高，含有大量的唾液酸残基，只有衰老的血小板在循环中丢失GP表面的唾液酸，暴露末端的氨基酸残基，才能被肝细胞的Ashwell-Morell受体（Ashwell-Morell receptor，AMR）识别并破坏。
但在ITP患儿中，抗GPIbα抗体表面存在使血小板去唾液酸化的膜糖蛋白，通过其F（ab）2段与GPIbα介导的信号转导通路促使血小板活化，NEU1易位暴露于血小板表面，进而诱导血小板表面唾液酸残基的去除，这一过程同时加强了血小板的活化，形成一个正反馈环路，共同作用于血小板的清除。经唾液酸酶抑制剂处理后，小鼠抗GPIbα抗体介导的血小板破坏增加。另有研究表明高水平去唾液酸的血小板清除与ITP患儿一线治疗无效相关。
2.2 CD8+T细胞介导的血小板破坏
研究发现，有部分患儿体内检测不到抗血小板自身抗体，故推测可能存在非抗体介导的血小板破坏途径，如CD8+CTLs， 这在许多实验中已经得到证实。Olsson等在缺乏抗体的ITP患者外周血中分离出具有体外溶解血小板能力的CTLs，进一步研究发现颗粒酶B和穿孔素的水平显著升高。
CTLs介导的血小板破坏途径主要有以下两条：（1）主要途径是由穿孔素和一系列的丝氨酸蛋白酶（颗粒酶）介导；（2）另一途径是Fas配体与血小板上的Fas受体结合相互作用， 诱导细胞凋亡。CD8+CTLs除了可以直接裂解杀伤血小板外， 也可使血小板内的NEU1释放到血小板外， 诱导血小板去唾液酸化， 被肝细胞吞噬， 加速血小板的破坏。
2.3 血小板凋亡
蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）通过调节细胞凋亡来决定血小板的寿命和存活率。抗GPIba抗体可诱导Akt信号通路激活，致使血小板凋亡，且其机制主要与PKA激酶的活化有关。Winkler等发现在儿童急性ITP人群中存在血小板凋亡现象，与健康儿童相比，患儿出现活化的caspase-3/8/9，且磷脂酰丝氨酸（phosphatidylserine，PS）暴露的血小板比例明显增多，活化的caspase-9激活caspase-3后，介导血小板的PS暴露，使其被吞噬细胞识别进而吞噬清除。
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血小板生成减少
血小板是骨髓中成熟巨核细胞正常凋亡后胞浆解脱落下来的小块胞质。ITP患儿血小板计数减低与其生成减少有密切关系。ITP患儿中巨核细胞凋亡增加或减低均有报道，但其具体机制尚未完全明确，且具有异质性，以下介绍几种较被认可的机制。
随着巨核细胞的成熟，其表面表达GPⅡb/Ⅲa和GPIb-Ⅸ-V表位逐渐增加，抗血小板自身抗体进入骨髓后与之结合，可干扰巨核细胞成熟和血小板形成。体外实验证明，抗血小板特异性抗体主要作用于巨核细胞分化的晚期阶段，抑制产板型巨核细胞和血小板前体的形成，最终抑制血小板的生成。既往研究已证实凋亡和自噬均为巨核细胞异常的免疫机制。效应性CD8+T淋巴细胞对巨核细胞也有直接的杀伤作用。研究发现，患者T细胞通过上调VLA-4和CX3CR1在骨髓中富集， 使巨核系细胞在骨髓内被破坏， 外周血小板计数减少。CD8+CTLs还可通过抑制Bcl-xl的表达从而抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成减少，参与慢性ITP的发病。
另有研究认为，巨核细胞去唾液酸化使巨核细胞从成骨龛向血管龛的迁移障碍、 与细胞外基质中大分子蛋白的异常黏附、 微管的形成障碍和凋亡的增加最终影响血小板前体以及血小板的形成。此外， ITP患者中低氧诱导因子1水平的下调也可能诱导巨核细胞的成熟障碍。
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免疫失耐受
正常情况下机体具有免疫自稳功能，通过中枢耐受和外周耐受等多重机制避免对自身造成伤害，免疫耐受是清除自身反应性T、B细胞的关键机制，包括自身反应性细胞的清除（凋亡）、受体的编辑、诱导无能等，调控机制一旦失效，将导致自身反应性细胞的活化增殖以及自身抗体的产生。当今的主流观点认为ITP患者主要是外周免疫耐受丧失，而是否涉及中枢免疫耐受的损伤尚不明确。调控免疫耐受的因素较多，以下介绍几种常见的机制。
4.1 调节性B细胞
研究发现，新诊断ITP患者CD19+CD27+的记忆B细胞数量高于正常对照组，而CD19+CD24hiCD38hi调节性B细胞（regulatory B cells，Breg）低于对照组，提示二者之间的失调参与了ITP的发生。记忆性B细胞接受抗原刺激后，能大量且迅速的活化产生抗血小板特异性浆细胞，从而促进抗体的分泌。而调节性B细胞有强大的免疫调节功能，可以抑制细胞免疫反应和炎症，在正常的情况下，Breg分泌的IL-10可促进Treg分化，抑制CD4+T细胞活化和单核细胞促炎因子的产生，从而发挥免疫调节作用，维持机体的免疫耐受。
有研究发现ITP患儿中Bregs和IL-10均低，且外周血中Bregs的水平与血小板计数呈正相关，提示调节性B细胞的数量和功能都降低。B 细胞活化因子（BAFF）属于肿瘤坏死因子（TNF）超家族同源三聚体，可促进B 细胞、T 细胞的活化以及维持生发中心反应，在许多自身免疫性疾病中有重要的作用。研究证实，ITP 患者外周血中BAFF表达水平较正常明显升高，提示BAFF失调在ITP中有重要作用。
4.2 调节性T细胞
调节性T细胞（helper T cells，Treg）具有重要的免疫调节功能，CD25+Foxp3+Tregs活化后通过细胞间接触，分泌IL-10、TGF-β和IL-35来发挥免疫抑制作用。有研究表明，调节性T细胞对自身反应性T细胞的抑制很大程度上与其分泌的IL-10密切相关。ITP患者Tregs数量明显减低，且功能下降，分泌的IL-10不足而导致机体免疫抑制能力受损。而通过激素治疗后，Treg数量和功能水平都呈现上升趋势，提示CD25+Foxp3 Tregs可能成为ITP的一个治疗靶点。
4.3 滤泡辅助性T细胞
在ITP患者脾脏中发现滤泡辅助性T细胞（follicular helper T cells，Tfh）增多，Tfh细胞表面表达CD40配体（CD40L），通过CD40L与B细胞表面的CD40结合，促进B细胞的活化、增殖与分化；其还可通过分泌一些细胞因子如IL-21，诱导B细胞向浆细胞或记忆性B细胞的分化以及免疫球蛋白的类型转换，Tfh过度活化可能与ITP慢性化相关。CD4+T细胞向Th1亚型分化而导致的Th1/Th2比例失衡、Th17、Th24等增高使机体环境处于一个促炎、促巨噬细胞功能和细胞毒性的状态，参与ITP患儿免疫耐受的形成。
4.4 骨髓来源的抑制性细胞
骨髓来源的抑制性细胞（myeloid-derived suppressor cells ，MDSCs）是骨髓来源的一群异质性细胞，是树突状细胞、巨噬细胞和（或）粒细胞的前体，具有显著抑制免疫细胞应答的能力，可通过分泌Arg-1、iNOS、ROS抑制淋巴细胞，还可以诱导Treg产生间接抑制机体免疫应答等。成人ITP中发现外周血和骨髓中的MDSCs显著减少，其功能分子Arg-1表达显著减低，而iNOS表达升高，而大剂量地塞米松（HD-DXM）可以扩增ITP患者的MDSCs。但儿童ITP中目前尚未见相关报道。
综上所述，儿童ITP的发病机制主要是血小板清除增加和生成减少，其涉及的免疫机制复杂，血小板抗原的暴露与机体免疫耐受丧失共同作用导致ITP的发生发展。炎症或其他诱因导致血小板抗原暴露后，由于免疫耐受的丧失，机体自身免疫亢进，通过抗体或CTL细胞等杀伤血小板和骨髓巨核细胞，导致血小板数量降低。与其他大多数自身免疫性疾病一样，ITP具体发病机制涉及多方面的调控，近几年针对其发病机制虽取得了较大进展，但有许多机制不明的内容仍有待进一步研究。
摘自文章：谢幸娟, 陈振萍. 儿童免疫性血小板减少症发病机制研究进展[J]. 中国实用儿科杂志, 2021, 36(2):90-94.
作者单位：国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心 儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室 儿科学国家重点学科 儿科重大疾病研究教育部重点实验室， 北京，100045
发表于 2021-3-11 20:49:44
