成人原发免疫性血小板减少症的中国专家共识解读（诊断）

荒野秋黄

	成人原发免疫性血小板减少症的中国专家共识解读（诊断部分） 原发免疫性血小板减少症（ITP）既往被称为特发性血小板减少性紫癜，是临床最为常见的出血性疾病，男女发病率相近，60岁以上老年人是该病的高发群体。2016年版的“成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识，依据近年来国内及国际上最新临床研究的结果，参照了2010年ITP国际工作组的工作报告以及2011年美国血液学会发表的ITP诊治指南，结合我国国情对2012版专家共识进一步进行修订，广泛征求止血与血栓学组专家的意见，反复商讨最终成稿。我们从临床医生在ITP的诊治过程中经常遇到的几个问题，以及新版共识改动较大的部分，对2016版共识进行解读。 一、ITP的诊断仍然是临床排除性诊断 ITP的诊断目前仍是临床排除性诊断，缺乏特异性的实验室检查指标。在诊断ITP时要注意以下几点： ① 通过病史、体格检查以及必要的实验室检查排除继发性血小板减少症，如自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征等）、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少以及先天性血小板减少等。另外，新版共识在鉴别诊断中增加了注意排除常见变异性免疫缺陷病，该病是一种原发性体液免疫缺陷病，主要特点是低丙种球蛋白血症和反复感染，部分患者伴有自身免疫病，最常见的是自身免疫性溶血性贫血和血小板减少。 ② 诊断ITP至少需要2次以上化验血小板计数减少，同时需要做血涂片检查血细胞形态。本版共识再次强调在ITP诊断时，血细胞形态检查的重要性。外周血涂片镜检可以排除假性血小板减少（血涂片可见血小板聚集）、遗传性血小板减少（血小板形态异常）、血栓性血小板减少性紫癜（可见破碎红细胞）、弥散性血管内凝血、白血病（血涂片可见幼稚细胞）或其他恶性肿瘤相关的血小板减少等。另外还需要做网织红细胞计数以排除Evan's综合征。 ③ ITP患者脾脏一般不增大。仅有不到3%的成人ITP患者伴有轻度脾肿大，所以如果患者存在脾脏肿大，需要排除脾亢、淋巴细胞增殖性疾病、自身免疫性疾病等。另外在体检时注意患者有无淋巴结肿大，注意排除淋巴系统增殖性疾病引起的免疫性血小板减少。 ④ 诊断ITP的特殊实验室检查包括：血小板糖蛋白特异性抗体的检测和血桨中血小板生成素（TPO）水平的检测。上述两种实验室检查不作为诊断ITP的常规检测方法，一般在ITP的诊断遇到困难时，或用于一线及二线药物治疗失败的ITP患者或ITP患者拟行脾脏切除前，对患者的诊断进行再评估。由于ITP的诊断是排除性诊断，在整个ITP的诊治中需要不断对患者的诊断进行评估，尤其在治疗效果欠佳，或诊治过程中患者出现新的症状体征，或实验室检查出现新的变化时，再次对患者的诊断进行明确是非常重要的。除了进行骨髓穿刺、骨髓活检以及其他相关的实验室检查外，推荐患者此时进行血小板抗体的检测和TPO水平的测定。血小板抗体的检测包括MAIPA法和流式微球法，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但无法鉴别原发性ITP与继发性ITP。TPO的检测可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。 ⑤ ITP患者的出血评分：ITP的临床表现以皮肤黏膜出血为主，一般来说，患者出血的严重程度与其血小板计数呈负相关，即血小板计数越高，出血症状越轻；反之，出血越严重。但临床发现部分患者血小板明显减少（PLT < 20X109/U，但其没有出血的表现或仅有轻度出血症状；另外研究发现，老年患者严重出血的发生率明显高于年轻患者。所以仅用血小板计数来评价患者出血的严重程度，显然不够全面与客观。同时，对新药疗效的客观评价应该兼顾患者出血症状改善和血小板计数提升两个方面。自2002年以来，已有多个出血评分系统被用于量化ITP患者的出血情况及风险评估，但均未能在临床实践中被广泛采纳。2013年，ITP国际工作组公布了ITP特异性出血评价工具（（TP-BAT），将ITP患者的出血程度及生活质量评估标准化，对涉及出血表现的专业术语进行规范定义，是目前公认的可用于ITP病史采集、病情风险评估、相关因素分析、药物临床试验疗效评估的评价工具。但该评分系统数据采集相对耗时，为简化评估流程，增加可操作性，我们参考ITP-BAT等评分系统拟定了ITP出血评分量表，目前正在进行前瞻性多中心临床试验对其可操作性进行验证。该评分系统综合考虑了患者年龄及出血症状，ITP患者的出血分数=年龄评分+出血症状评分（患者所有出血症状中最高的分值）。