继发性ITP，免疫性血小板减少症中的“漏网之鱼”

江湖余情

	继发性ITP，免疫性血小板减少症中的“漏网之鱼”！ 临床中血小板减少可见于多种原因，简单来说，就是血小板的产出不够，同时破坏或消耗过多，有时还有分布上的异常，导致血液中的血小板数量不足，难以发挥正常止血作用，出现紫癜等出血症状。免疫紊乱是影响血小板生成和导致其破坏的主要因素，所以免疫性血小板减少（简称ITP）最为常见。这其中，有大概80%患者找不到确切的发病原因，也就是原发性的，即pITP；还有20%属于继发性的，简称sITP，是在其他疾病基础上发生的，如风湿免疫疾病、感染相关性、药物所致等等。 国内外对原发性ITP的诊断都是采取排除的方法，也就是说没有直接、确定的诊断标准。然而严格排除和鉴别各种血小板减少的情况是十分困难的，所以不少继发性的ITP也就成了“漏网之鱼”。这类ITP对于常规治疗，一般效果欠佳，逐步发展为慢性状态，且出血风险比较高，应该加以关注！ 临床中西结合辨治ITP，认为继发性的ITP除了积极治疗ITP本身外，还应兼顾原发病的诊治，主张多学科合作，使病友得到规范、有效的治疗。他认为继发性ITP病因不同，发病机制复杂，属于ITP的疑难亚型，中医病证结合，个体化施治具有优势，多年来也积累了丰富经验！随着ITP发病率的不断提升和诊疗观念的进步，有必要提高大家对于继发性ITP的认识。整理临床中医治疗继发性ITP的经验，能更好地发挥中医药在疑难ITP辨治中的优势，服务更多病友。       继发性ITP主要包括：风湿免疫性疾病相关性ITP、感染相关性ITP、药物相关性ITP以及淋巴细胞增殖性ITP等，着重介绍免疫疾病相关的ITP和感染相关的ITP。 一、风湿免疫疾病相关性ITP 风湿免疫疾病相关的ITP是最常见的，如系统性红斑狼疮（sle）、抗磷脂抗体综合征（APS）、免疫甲状腺疾病以及Evans综合征等。这类继发性ITP常见于年轻女性，除了紫癜、血小板减少外，还表现为关节肿痛、起疹子、情绪急躁等不适症状。最重要的是诊断，需在风湿科医生协助下，结合临床特征，通过风湿免疫、甲状腺功能等检查加以确诊，并在专科医生指导下规范治疗原发病，急性活动期要预防严重出血，同时辅以中医中药调理。 2. 感染相关的ITP 这类继发性ITP主要是病毒、细菌感染所致免疫功能紊乱，包括肝炎病毒、疱疹病毒、幽门螺杆菌（HP）等，最常见的就肝炎相关ITP和幽门螺杆菌相关ITP。        其中，合并乙肝或丙肝者，需在肝病科医生指导下规范抗病毒治疗。但长期使用激素，容易导致肝炎病毒大量复制，免疫抑制剂也会增加病毒感染机会。达哥针对病因，在调肝扶脾基本治疗上，配伍解毒护肝类中药，如五味子、柴胡、板蓝根、黄芩、蒲公英、生甘草等，能达到清肝解毒的效果。这样中西结合，既能治疗ITP本病，也有助于肝炎的恢复。 同样，对于合并HP感染的ITP，达哥建议消化科医生指导下规范抗HP治疗。大家都知道，HP感染越来越常见，它会引起慢性胃炎、胃溃疡等胃部疾病。在ITP患者中也有一部分会伴随HP阳性，有研究表明它是导致ITP发病机制之一，越来越受到关注。所以ITP病友如有腹胀、反酸、恶心、嗳气等胃部不适症状，需要完善C13呼气试验等检查以明确诊断，并在消化科医师指导下规范抗HP治疗。达哥认为此类情况，应在调肝扶脾治疗基础上，注重调和脾胃、清胃养阴，常用太子参、蒲公英、木香、砂仁、厚朴等药，既治疗ITP本病有有助于脾胃功能的恢复。 3、其他类型ITP 此外，淋巴细胞增殖性ITP主要见于慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等血液肿瘤，这类疾病常合并免疫力低下，在辨治ITP时达哥强调要注意补虚，健脾补肾，益气养阴。而药物导致的ITP相对少见，停药后多可逐步恢复。