营养性贫血（巨红细胞性贫血），是缺乏叶酸或维生素B12 引起的贫血，周围血液中有大量大型红细胞，骨髓象呈巨幼红细胞性增生。
叶酸及维生素B12为去氧核酸前驱物质代谢过程中两个不同阶段所需要的辅酶，去氧核糖酸关系到细胞核的成熟和分裂，因此，缺乏叶酸或维生素B12能使细胞核的成熟受阻，出现细胞核的成熟落后于细胞浆（细胞核较大，染色质较细致，细胞浆量多，血红蛋白相对丰富）的巨幼红细胞。这些巨幼红细胞，往往未经成熟，就被破坏，造成贫血。
叶酸存在于蔬菜及动物肝脏中，也能由细菌合成，也存在于肉类中。食物中的维生素B12先和胃底部分泌的内因子结合，然后从肠道吸收，除供代谢需要外，剩余部分储藏于肝。正常人每日需要量约为1微克，肝中储藏总量为1-2毫克。食物中的维B12的原因，或为摄入不足，长期缺乏肉类或蔬菜，多见于婴儿；或为慢性腹泻，吸收不良，引起叶酸缺乏；或为胃切除手术之后，出现巨红细胞性贫血，肠内寄生虫（裂头绦虫）也能导致维生素B12缺乏。另如妊娠期需要增加；应用某些抗叶酸类化学药品（氨蝶呤、苯妥英钠等），亦可引起本病。
营养性贫血类似中医的萎黄病、虚劳病等。
（一）诊断
营养性贫血的临床表现与一般贫血类似，不过消化系统症状比较明显，可以出现舌淡、口角淡、溃疡性口腔炎、咽炎、食道炎、食欲不振、腹泻腹胀等，尚可有发热。如为妇女妊娠期，常有恶心、呕吐。
摄入不足，吸收不良者，往往同时伴有其他营养缺乏的表现。
恶性贫血（多见于生活在温带的白色人种中，我国极为罕见），多伴有胃酸缺乏和神经系统症状，如手足麻木、刺痛、共济失调，痉挛状态，膝反射亢进等。
确证本病主要依靠血象和骨髓象，以及用叶酸、维生素B12治疗后，贫血能倒到纠正。
实验室检查：血象呈大红细胞、正色素性贫血。
由于缺乏叶酸和维生素B12，同时影响白细胞和血小板的造血。粒细胞有分节过多趋势（可多至五叶以上）。白细胞及血小板计数常减少。
骨髓象呈巨幼红细胞增生；粒细胞系统可出现巨晚幼及巨带形核细胞，幼巨核细胞也可以出现类似的巨型改变。
（二）辩证治疗
营养性贫血，多为脾胃虚弱，运化失常，消化功能障碍，以至出现血虚、气血两虚、脾肾两虚等症候。治疗本病，当以调补脾胃为首要。婴儿及妊娠期妇女，慢性腹泻患者，及时补给叶酸和维生素B12。
1、脾胃虚弱
主证：面色苍白，食少神疲，脘闷不适，四肢乏力，大便稀溏。舌淡，苍白，脉濡缓。
治则：健脾益胃。
方药：参苓白术散加减。
党参15克，白术10克，茯苓10克，怀山药15克，苡仁15克，砂仁3克后下，山楂15克，麦芽15克，神曲6克。
2、气血两虚
主证：面色萎黄，唇白无华，头昏眼花，心慌气短，倦怠乏力，指（趾）甲淡白，甚则颜面虚肿。舌质淡，脉细弱。
治则：补气益血
方药：十全大补汤加减。
当归10克，黄芪15克，党参15克，炒白术10克，灸甘草6克，熟地黄15克，大枣6克，紫河车粉（冲服）6克。
3、脾肾两虚。
主证：面色苍白，食少便溏，神疲乏力，口舌生疮，口不渴而便秘，此为脾肾不足，虚火上炎。
治则：滋肾养脾，引火归元。
方药：六味地黄丸加肉桂。
熟地黄15克，丹皮6克，山萸肉6克，泽泻10克，茯苓10克，山药12克，肉桂3克。
4、脾胃阴虚
主证：面色萎黄，头昏眼花，心慌气短，乏力，伴有舌质光洁无苔，口干舌燥，少津，此为脾胃阴虚。
治则：健脾益胃，养阴生津。
方药：人参养荣汤加减。
当归10克，黄芪15克，党参10克，生白术10克，甘草5克，熟地黄15克，大枣三枚，河车粉6克冲服，淮山药15克，玉竹10克，北沙参10克，白扁豆15克。
5、西药：叶酸每日10-30毫克，分3次口服，直至贫血纠正。以后每日5-10毫克，服1-2周。妊娠期巨红细胞贫血可服至分娩后。
维生素B12，肌肉注射50微克，每周3次，直至血象恢复正常，可逐步停药。恶性贫血开始剂量可用至100微克。
除贫血较严重时，如血红蛋白小于3-4克%，可先输血，一般不必输血。
（三）护理及食疗
同第一章护理及食疗方。
（四）古代文献
《难经·十四难》：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床，......从上下者，骨痿不能起于床者死；从上下者，皮聚而毛落者死。”
《金匮要略·腹满寒疝篇》：“病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。”此与斯泼卢（Sprue)贫血临床表现类似。“寒疝，腹中痛及助痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”
《金匮要略·妇人产后篇》：“产后腹中 痛，当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝，虚劳不足。”
晋·葛洪《肘后备急方》：“凡男女因积劳虚损，或大病后不复，常若四体沉滞，骨肉疼酸，吸吸少气，行动喘惙，或小腹拘急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，阴阳废弱，悲忧惨戚，多卧少起，久者积年，轻者才百日，渐至瘦削，五脏气竭，五脏气竭，则难可复振。”
唐·王焘《外台秘要》“脾劳虚损，消瘦，四肢不举，毛粹色夭。”用“牛髓补虚寒丸”。
宋·《圣济总录》虚劳门立“冷劳”一章，指出这种疾患在临床有“面色萎黄”之外貌；有“饮食不化、心腹痞满、呕吐吞酸，大肠泻痢”等消化系统症状；有“手足逆冷、骨节疫痛”等周围神经的功能障碍，以及“日渐赢脊”的恶病质体征。完全符合“恶性贫血”，只是缺少细胞形态学资料。载有木香丸、煮肝丸、烧肝散、白术散、灸肝汤和猪肝丸等七方。
元·危亦林《世医得效方》虚损门载天真圆一方，主治“男子妇人......脱血肌瘦，绝不入食，行不不得，手足痿弱软遂，血气枯槁，形神不足，如滑肠不食，守死无法可治者。如咽喉窄，下食不得，只能五七粒渐渐服之，粒数多，便可养起；久服令人面色红润，无血者使生血。”
明·董宿、方贤《奇效良方》亦载天真圆方，主用猪肝、羊肉等品。
明·方隅《医林绳墨》“虚者，气血之空虚也；损者，脏腑之坏损也”；“阳虚多痼冷，阴虚多积热。”“阳虚则面无精彩，而形体痿弱；阴虚则气急咳嗽，而盗汗发热。”对虚损的两大类型作出鉴别诊断。“百节烦疼，腰酸脚软，胸闷短气，心烦不安，耳鸣目眩”、“食少无味”、“怠倦无力，四肢不收”等，皆符合贫血之表现。
明·江瓘《名医类案》载汪石山医案“一妇年逾三十，形色脆白，久病虚弱，汪诊治十余年，不能尽其疾。......近患头眩，眼昏，四肢无力，两膝更弱，或时气上冲胸，哽于喉中不得动转，则昏懵不省人事，内热口渴，鼻塞食减，经水减少......”。
清代喻昌、汪讱庵、吴仪洛、陈修园都收天真丸方，烈于补养之剂，或载于虚劳门中。
（五）古方、验方、单方
当归生姜羊肉汤（《金匮要略》）
当归三两，生姜五两，羊肉一斤。水煎，分三次服。功能温中补虚。主治寒疝，腹中痛，及胁痛里急；妇人产后腹中痛，及虚劳不足者。若寒多者，加生姜一斤；痛多而呕者，加陈皮二两，白术一两。
牛髓煎丸（《太平圣惠方》卷二十六）
牛髓、羊髓、当归、牛膝、人参、防风、五味子、鹿角胶、菟丝子（酒浸）、熟地黄各一两，肉苁蓉（酒浸一宿，刮去邹皮，灸令干）二两。煎五味煎令成膏，余药为末，和为丸，梧桐子大，每服三十丸，空腹及晚食前温酒送下。治精极，虚极赢瘦。
孟诜方
黑牛髓和地黄汁，白蜜等分。作煎服。治“瘦病”。
《瑞竹堂经验方》方
炼牛髓四两，胡桃肉，杏仁泥四两，山药末半斤，炼蜜一斤。同捣成膏，以瓶盛，汤煮一日。每服一匙，空心服之。补精润肺，壮阳助胃。
《食医心镜》方
白羊肉半斤。去脂膜，切，作生以蒜食之，三日一度。益肾气、强阳道。
《本草纲目》方
肥羊肉一腿。密盖煮烂，食汤及肉。治五劳七伤虚冷。
养肝方（《圣济总录》）
羊肝（细切）一具，羊脊膐肉（细切）一条，陈曲末三两，枸杞根五两（切）。先以水一斗二升，煮枸杞根取汁九升，去滓，重煎令沸，次入肝、肉、曲末，並葱、鼓汁调和，渐渐煎如稠糖，分作三服，空腹旦、午、夜卧食之。治虚劳。
羊脊骨粥（《圣惠方》）
羊连尾脊骨一具，肉苁蓉一两（酒浸一宿），菟丝子一分（酒浸三日，曝干，别捣末），葱白三茎（去须，切），粳米三合。上锉碎脊骨，水九大盏，煎取三盏，去滓，将骨汁入米並苁蓉等煮粥，欲熟，入葱，五味调和，候熟，即入菟丝子末及酒二合，搅匀，空腹食之。治虚损赢瘦乏力，益精气。
天真丸（《增补万病回春》）
精羊肉（去筋、膜、皮）二斤五两四钱，天门冬、肉苁蓉、鲜山药三两四钱，当归（酒洗）四两，无灰酒十壶。先将羊肉劈开，包裹四味药末，用线绑定，以酒煮至肉烂，取出，再入黄芪末（蜜炒）一两六钱四分，人参末一两，白术末六钱四分。炒糯米末三两四钱，捣匀为丸，梧桐子大，每服百余丸，温酒或盐汤送下，早晚各一次。治虚损，形容枯槁，四肢羸弱，饮食不进，溏泻，津液枯竭，並治亡血过多。
发表于 2020-4-18 11:11:19
