患者信息
白某某 四川雅安人 男 71岁老年男性
临床诊断
骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB-2）
病史病例回放
1
白先生，71岁老年男性，四川雅安人。2016年1月，单位组织退休职工体检，血常规发现白细胞计数仅不足2×10^9/L左右（白细胞计数的正常范围是4×10^9/L～10×10^9/L），血小板70左右×10^9/L，没有贫血。
家人还非常重视，到四川省某三甲医院就诊，经血液科骨髓穿刺后，没有发现特殊异常。医生给予再造生血片、地榆生白片治疗。
白先生口服地榆生白片近半年，白细胞计数稍微回升，有时可以达3×10^9/L左右，但由于医生也没有特别地考虑什么问题，就没有重视，其它检查指标也仅有血小板的轻微降低，血红蛋白是正常的。
2
一年后的2017年5月，白先生逐步感觉到身体乏力、胃部不适吃不下东西。在都江堰市当地一名老中医处服中药治疗，服中药20余天后，胃部的不适感逐步减轻消退，但乏力的情况仍然没有改善，家人偶然间又发现白先生的脸色不好看，就陪伴其到都江堰市医疗中心查血化验。
结果，发现血细胞明显下降：白细胞计数不足2×10^9/L,血红蛋白在2016年正常的情况下开始出现重度贫血：68克/升（正常血红蛋白是120克/升），血小板在2016年70×10^9/L 的基础上开始下降至31×10^9/L。
白先生再次到四川省某著名三甲医院检查，骨髓检查后确诊：“骨髓增生异常综合征”，同时医生告知病情危重、需要立即住院化疗。
3
血液科住院后，进一步的检查陆续回报，明显的不良预后因素有：确诊骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB-2），原始粒细胞达14%，高风险向急性白血病转化（如果原始粒细胞比较超过20%，即可以诊断由骨髓增生异常综合征转化而致的急性髓系白血病）。
多处染色体异常：多个预后不良因素（P53基因、WT1基因阳性）、老年恶性血液病、骨髓造血功能低下或者衰竭、难以承受化疗打击、化疗后很难恢复正常造血。
4
化疗是以地西他滨每天10毫克静脉注射、连续10天的地西他滨治疗为治疗方案。治疗后白先生血细胞全面下降，白细胞仅2×10^9/L，较化疗前有所上升（但是在治疗过程中打了升白细胞的针），血红蛋白经连续10次输血后可以达75克/升，血小板由化疗前的31×10^9/L，下降至3×10^9/L，而且血小板已连续8次输注，近期更是连续血小板输注。但血细胞（白细胞、血红蛋白、血小板）完全没有回升和恢复的任何迹象。
5
目前，白先生的骨髓造血在仅有的地西他滨化疗下，骨髓功能明显没有改善，自身暂时不能恢复造血，能否恢复造血无论医生和家属都没有看到希望。
如果化疗后的骨髓造血不能恢复、血细胞不能生长，不要说继续化疗治疗骨髓增生异常综合征的本病，就是能否维持病情不发展都几乎看不到希望了。
在此背景下，家属今日来我科咨询中医、中西医结合治疗的可能性。
科普分析建议
1
中老年以后，单位体检是发现身体有无异常的方式之一，对于没有养成体检习惯的人群、没有单位定期体检的人群，建议中年以后每1至2年进行常规体检。
特别是有不良生活饮食习惯人群、家族性的有某种疾病谱系的人群、有心脑血管糖尿病谱系的人群，定期体检是发现、预防疾病的重要方式之一。在提倡健康生活方式、防病重于治病的今天，定期体检意义还是非常重大的。
2
对于体检、常规检查结果的分析，却有一定的难度。因为体检部的医生并不是专业性的医生，对于一些医学上比较专业、比较隐匿的异常指标或者症状的分析，却需要在专业医生的指导下才能够完成或者发现异常。
案例中的白先生，2016年单位体检发现仅有白细胞的降低，这个指标在常规体检中并不会受到重视，因为白细胞受影响的因素很多，同一天的上下午、同一时期的白细胞检查数据有可能差异很大。
而白细胞这个指标在大多数临床医生的认识中是不入法眼的，一是因为非常普遍，二是确实不容易发现有什么异常，三是既使长期白细胞降低似乎也没有什么影响、没有什么问题。
3
对于血液医生来说，没有任何其它并发症和并发疾病问题的人群来说，白细胞的降低也需要定期的追踪、仔细的分析才有可能发现问题。
而事实上，某些白细胞减少，确实没有什么实质性的破坏作用，而有破坏和实质性影响的白细胞降低，需要一个比较长时间的观察、分析，才有可能发现真正隐藏在背后的疾病。
这个患者最终的诊断是“骨髓增生异常综合征”，其最初的发病，实际应该追述到2016年的单位体检发现的白细胞降低，这是骨髓增生异常综合征的最初表现形式之一。
其它的，也有单一的表现为轻度贫血、轻度的血小板减少，或者白细胞、红细胞、血小板中的某一项或者二项或者三项的逐步减少。
白先生从2016年最初的白细胞减少发展到2017年5月的全血细胞减少，是骨髓增生异常综合征的常规见发病、发展模式。
但是，到确诊本病，实际上已进入了向急性白血病转化的程度，因为骨髓中的原始粒细胞已由2016年最初的1%发展到现在的原始粒细胞达14%，如果进一步发展为20%以上的原始粒细胞，将正式确诊为“由骨髓增生异常综合征转化而来的急性白血病”，确切地说，应该是“骨髓增生异常综合征转化、老年性、急性髓性白血病”。
4
骨髓增生异常综合征是一个克隆、高风险向急性髓系白血病转化的恶性血性液，发病一般都有一个逐步发展的过程，这个过程一般在6个月以上。
因此，从最初的发生病变到最终的血液科诊断，很多患者都经历了长达半年以上的发病过程。
而最初的表现，可以是这个白先生一样的白细胞长期减少，容易感冒；也可以是长期脸色不好看（脸色苍白、脸色萎黄或者腊黄），实际是轻度贫血到中度贫血；也可以是皮肤青一块、紫一块，或者是牙龈出血，实际是皮肤、粘膜在出血。所以，中老年朋友如果长期出现这些情况或者临床表现，一定要去血液专科看看，防患于未然。
骨髓增生异常综合征又是中老年常见的恶性血液病，虽然比不上高血压、糖尿病、高血脂症等心脑血管病那么普遍，但也是发病率比较高的血液病，一但诊断，往往病情进展、控制难度极大。
实际上，骨髓增生异常综合征，完全不可能根治，阻止病情发展、提高生活质量、延长生存期、阻止向急性髓系白血病转化、阻止向骨髓纤维化发展是主要的治疗目标和方向。
5
中医中药是治疗骨髓增生异常综合征的主要治疗策略之一，原因在于：
其一，目前还没有完全有针对发病机制的确切的治疗用药，大多数治疗骨髓增生异常综合征的西医治疗用药实际上还是以对症处理为主，如白细胞降低打升白细胞的针药，血小板降低可以输注血小板或者打重组人血小板生成素（TPO），贫血了可以长期输血。但是这些治疗措施实际上并不能恢复骨髓正常的造血，因而是治标不治本的方法。
其二，骨髓增生异常综合征与再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿三个血液病种之间，是可以相互转化、相互并见的，在不同的时期甚至可以来回转换。在对疾病的认知水平和发病机制的研究上，三个病种似乎是独立的，而我个人的认识或者见解却是认为这三种疾病可能是有一定程度的相同的发病机制，否则怎么可能有转化的基础？
从临床用药也可以看出，免疫抑制治疗：环孢素、糖皮质激素是可以作为这三个病种的治疗用药的，除非证明无效，否则可以应用于临床。
因此，从另一个侧面应证了：中医中药治疗再生障碍性贫血有肯定疗效，也因此对于骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿有可能仍然是有效的。
其三，骨髓增生异常综合征是中老年的常见病，而中老年朋友都面临一个既定的病理基础和事实：人到中年以后，骨髓中的红骨髓逐步减少、降低，而黄骨髓逐步增加增多，这才是一个人从青年到壮年到老年的发展过程，这才是说明了人体的造血功能在逐步从中年开始走向下坡路。
所以，造血功能的降低或者减弱，是人体的正常生理发展过程。那么，对于中老年朋友逐步减弱的造血功能，中医中药的补肾健脾、填精补髓、精血双补、阴阳双补之法，应该是对低下的造血功能有很好的恢复功能。
因此，对于骨髓造血功能低下后而出现的骨髓增生异常综合征特有的病态造血，中医中药这处非杀伤性的治疗药物和治疗措施，应该有比较妥当的治疗思路和治疗偿试，对于易于受损的中老年人，疗效性和安全性综合比较来看是比较合适的。
6
具体治疗措施及建议：
其一，鉴于本案例中白先生的病情状态，有以下难治性、不可治愈性、特殊性的病理因素：
71岁老年人，骨髓造血功能低下，完全不能承受单纯化疗的打击；恶性血液病骨髓增生异常综合征；6处以上的复杂核型染色体改变（正常人是没有染色体异常改变）；骨髓中的原始粒细胞高达14%，已存在高风险向急性白血病转化可能性；WT1、TP53恶性基因改变，预后极差。
其二，治疗方案的选择是白先生能否最大程度提高生活质量、延长生存期的最重要策略：
不讨论，白先生一定应该采取中西医结合的治疗方案，也是唯一可能取得疗效优势和减少毒副作用的策略。具体策略是：常规的支持治疗：输血、输血小板，但不建议升白细胞治疗。
中医中药辨证施治治疗，气血阴阳同补支持骨髓造血、尽量减少骨髓破坏程度和速度；健脾开胃调理肠道，改善消化功能以改善营养支持和补充；疏肝和胃、活血化瘀以改善胸无脏腑功能。
酌情给予小剂量地西他滨10毫克治疗，可以间断式地给药。
酌情小剂量阿糖孢苷15毫克或者20毫克每天间断式给药，监控骨髓造血功能和骨髓承受力。按照每月阿糖孢苷的总量控制法进行抵挡式治疗，防止向急性白血病转化。
发表于 2020-5-14 14:20:56
