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 | 血小板减少到了你没有见过的极限：血小板测不出，检测值为0×10^9/升
下面分别是2018-04-05上午门诊的两个患者，呈现在我面前的血常规检查报告单显示，血小板检测值为0×10^9/升，而且均经过检查科的复核检查，说明血小板的最终报告结果是没有错误的。
1、案例一分析：高某某，男性，2岁，来自广元的小患者。已门诊中药治疗数月，目前血小板没有改进，但是出血倾向较之前已有明显的好转，中药治疗前时常有出血、皮肤瘀青瘀斑。虽然血小板检查值为0×10^9/升，但是没有任何出血倾向、没有牙龈出血、没有口腔血疱、没有舌上的血疱、没有皮肤瘀斑瘀青（除了额头有一处外伤后的瘀青），全身没有体表的任何自发性出血、没有活动性出血。家长就诊时非常着急，问我需不需要冲击丙球治疗。我是这样析的：
其一，血小板减少的危险评估，的确是把出血倾向、自发性出血、活动性出血、湿性出血作为第一标准，如果没有这些任何迹象，是可以暂时观察等待的。观察等待不是不注意、不观察、不复查，而是随时观察有没有上述危险情况出现。从出血倾向、出血程度与血小板减少的程度不相对称匹配来看，既使血小板值很低，也没有看起来那么危险和严重，只不过临床医生没有仔细思考这些问题、也不愿意自添麻烦、也不愿意和患者过多解释（的确没有必要没有时间解释）、也不愿意仔细分析具体情况（如合并疾病、既往病情是加得还是好转），出现这些极端情况让患者冲击丙球、大剂量激素治疗、特比奥提升血小板、输注血小板是没有任何错误的。
其二，血小板减少的检测值为0×10^9/升，并不代表血液中没有血小板了，因为机器的检测有可能在显微镜的视野内没有看到，说明的确很少，但是人工计算有应该有血小板的。否则，还不会发生出血现象吗？就我们的血液科临床认识，以及我个人的经验来看，还是把没有出血倾向作为评判有无重大出血危险的首要因素。当然，没有立即大出血风险、没有发生颅内出血风险，不代表我反对采取常规应激处理措施去防范出血、去尽快恢复血小板，虽然这种应激处理是暂时解除危险，至少是对患者及家属有一个缓解压力的好处。如果不作这些应对措施和处理，患者、家属完全没有安全感，还是可以进行上述应激处理以解除家属自以为有的危险。毕竟，大出血一般是有征兆和前奏的，比如皮肤开始有出血点、有明显的瘀青瘀斑加大加重、有牙龈出血等等。当然，突发事件需要综合考虑，比较有高热、有感冒、有合并心脑血管性疾病，都是临床医生需要综合考虑的。
其三，昨日的处理，我仍然按照继往的治疗思路，增加了凉血止血的中药，嘱其增加一粒强的松（根据患儿的体重应该是2粒或者2.5粒，这一粒是控制和防范出血），并嘱患儿家属在成都暂住观察两天，如果没有出血倾向或者活动性出血，可以暂时回家观察，中医中药治疗同时进行。给家属一个缓冲的机会，也给冲击丙球预留准备，毕竟目前应该是有观察的条件。平时我的门诊，血小板为个位数的情况非常多，不可能都象常规西医治疗那样去不动脑子式地冲击丙球。总的来说，冲击无错，但可以有观察的机会和时间去作应对。
2、案例二分析：蒋某某，女性，66岁，是一个初诊初治初次来我门诊的患者，血小板检查值为0×10^9/升。查阅既往的病史及病历资料，发现有自身抗体谱的检查异常：有数个抗体阳性，结合女性患者，考虑有可能是继发于自身免疫性疾病的继发免疫性血小板减少性紫癜。这是一个可以反复发病的自身免疫性疾病，导致血小板的免疫破坏，需要联合免疫抑制治疗+中医中药治疗。因为这一大类自身免疫性疾病，长期的免疫抑制治疗的效果并不一定理想，部分患者治疗反应好，部分治疗完全没有什么治疗反应，这个时候同时增加中药的治疗，或许会增加治疗反应的胜算。
目前，就门诊资料来看，信息有限，初诊病人也需要进一步检查，虽然没有出血倾向和出血症状（没有皮肤出血点、没有皮肤瘀青、没有口腔的出血），但作为一个中老年患者，需要进一小排查其它疾病或者原因的可能性，因此给予住院检查诊治。
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发表于 2021-4-1 16:41:56
