患者信息：
何先生，男，70岁，四川成都人
临床诊断：
骨髓增生异常综合征（MDS-EB-1）
病史简介
2018-05：足跟痛就诊于当地某骨科医院，查血常规发现“全血细胞少”，未引重视。
2018-06-04：常觉心累、乏力，活动后为甚，就诊于成都市某三甲医院，查血常规：白细胞2.06×10^9/升，血红蛋白68克/升，血小板34×10^9/升。骨髓涂片：发现原始粒细胞9％，三系可见明显病态造血。确诊为：骨髓增生异常综合征（原始细胞增多I型），门诊予以地榆升白片、利可君、益比奥、沙利度胺治疗，效果欠佳。
2018-08-02：贫血加重，血红蛋白：54克/升，于该院急诊科输注红细胞悬液改善贫血。
2018-09-24：病情反复，入住我院予以中西医结合治疗。
骨髓涂片结果同前；
骨髓染色体：44,XY,-5,-7,add(12)(p10),add(14)（p10),-21,+mar[9]/46,XY[1]。
注解：“-”为缺失；“+”为增加；add(12)(p10)为12号染色体P10位置比正常人段多了一段；mar为未知染色体。基因检查发现2种异常：NRAS基因突变频率3.1%；TP53双等位基因突变，突变率分别为39.5%、37.1%。两种基因突变均提示临床预后较差。
2018-9-28在我科予以地西他滨、阿糖胞苷联合化疗，结合中医辨证施治，输血间隔较前延长，骨髓原始细胞仍有增高趋势。
分析讨论
1、什么是染色体？
A、染色体定义和数目：染色体是物种的标志，是生物体携带的遗传信息的物质，仅出现在细胞分裂中期。染色体的主要化学成份是脱氧核糖核酸（DNA）和蛋白质。正常情况下，各种生物的染色体数目、形态都是恒定的。染色体是基因的载体，为生物细胞遗传学的主要研究对象。人类染色体是46条，其他动物不同于人类，比如：大猩猩是 48 条，鸡的染色体是 70 条。
B、性染色体和常染色体：46条（23对）染色体中，决定性别的一对染色体，称之为“性染色体”，以区分生物体雄性（男性）或雌性（女性）：男性为XY，女性为XX。剩余的22对称为“常染色体”。
C、染色体检查：一般抽取外周血（不孕不育、优生、染色体畸形综合征筛查）、羊水、绒毛（产前诊断和早孕流产原因检测）、脐带血（新生儿缺陷）、胸腹水（胸腹腔积液或肿瘤研究）、骨髓（白血病、MDS等）检测，需要体外培养2-3周；少数质量不好的标本，有一定培养失败的几率。如果高度怀疑染色体疾病，培养失败后需要复测。
2、染色体相关疾病：
A、染色体畸变的后果：染色体数目、结构异常称为染色体畸形变，是引起染色体病的原因。染色体病可导致先天性智力低下或发育畸形、不良孕产史、性分化异常和其他恶性肿瘤等。本文在此不探讨先天性、遗传性染色体异常。
B、病因：急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤及骨髓增生异常综合征等血液系统的恶性肿瘤，常常因为癌基因过度表达，使血细胞无控制的恶性生长，出现各种特征性的染色体异常，以此来辅助诊断疾病和和预后判断。
3、复杂染色体核型异常：
A、定义：复杂染色体核型异常需要根据病种而定，一般是指≥3种独立的染色体异常（急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征）或≥5种染色体异常（急性淋巴细胞白血病），称之为复杂性染色体异常。通常来说，伴有复杂染色体核型异常的血液系统肿瘤，均被认为属于“高危险度”或“预后不良”的分组。
B、急性髓系白血病如果具有下述染色体异常，就被定义为高危险度：复杂染色体核型超过3条；-5/5q-；-7/7q-；除外t(9;11)的11q23异常；inv(3)或t(3;3)；t(6;9)；t(9;22)。
C、急性淋巴细胞白血病如果具有下述染色体异常，就被定义为高危险度：低于44条染色体的亚二倍体核型；复杂染色体核型超过5条；t（4;11）；t(v;14q23)/IgH；前TKI时代的t(9;22)；Ph样ALL；21号染色体内部过度扩增(iAMP21)
D、骨髓增生异常综合征危险度分层分为以下5类：非常好～非常差
①非常好： -Y, del(11q)；
②好：正常核型，del(5q), del(12p),del(20q),含del(5q)在内的两种异常；
③中等：del(7q), +8, +19, i(17q)（17号等长臂染色体）, 其他一种或两种独立异常；
④差：-7, inv(3)/t(3q)/del(3q), 包含-7/del(7q)在内的两种异常，复杂核型：3条异常；
⑤非常差：复杂核型：＞3条异常。
E、染色体符号解读：
p:短臂 q:长臂
r:环状 i:等臂
t:平衡易位 ；:异位
/:嵌合体 h:次缢痕
s:随体 ＋:增加
－:缺失 dup:重复
der:衍生（不平衡）
del:缺失 inv:倒位
ins:插入 mos:嵌合体（同源）
rob:罗伯逊易位
4、基因及基因突变：
A、基因，也叫遗传因子，是带有遗传讯息的DNA片段，参与调控遗传信息，是控制生物性状的基本遗传单位。
B、基因有两个特点：一是能忠实地复制自己，以保持生物的基本特征；二是在繁衍后代上，受到环境或遗传的影响，基因能够“突变”和变异，后代的基因组会发生有害缺陷或突变。绝大多数会遗传和致病，也称遗传病。在正常的条件下，生命会在遗传的基础上发生变异，这些变异是正常的变异。
C、血液系统疾病当中的应用：在髓系白血病中，针对一些恶性程度不高、进展缓慢或化疗敏感的基因突变，通常会把它定义为低危险度，或预后良好组，比如NPM1、CEBPA双突变等，而C-kit、FLT3/ITD低表达定义为中等预后，而FLT3/ITD、TP53突变、RUNX1、ASXL1因其低缓解率、高复发率、高进展可能和较短生存期，被认为高危险度或预后不良组。
D、MDS疾病中，常见预后不良的基因突变包括：TP53、ASXL1、ETV6、RUNX1、EZH2、SRSF2、NRAS、GATA2等；并且TP53作为抑癌基因的突变，通常会有50%合并复杂染色体异常，容易产生耐药和复发。而预后良好组仅有SF3B1突变和-Y, del(5q),del(12p),del(20q)等染色体改变。
发表于 2020-5-14 14:26:35
