很多女性朋友存在一个问题：月经量比较多；平常一旦有些小磕碰就皮肤有瘀斑、淤点----来月经时这种皮肤瘀斑更容易出现、稍微用劲刷牙等就容易牙龈出血。一旦到医院检查，除了轻度贫血外，血小板正常、一般常规的凝血功能大致正常。那为什么如此呢？
很多朋友会想到「血友病」。然而，一般习惯上讲的血友病发病率是偏低的。英美各国大多在10万之6到10（全人群，不考虑性别）。中国跟日本一样偏低：日本在2.3-2.6，中国大陆在2.7-2.8。而且，性别上来讲血友病大部分发生在男性身上，中国男性的血友病是10万之5.0。相对而言，女性发病率要低很多，只有10万之0.06。很显然，我前面提到的女性月经量多、皮肤牙龈易跟血友病没什么关系。
1926年Eric von Willebrand描述了首例「Von Willebrand disease, VWD」，即「血管性血友病」。不过，当时他将这种疾病命名为“遗传性假血友病”。尽管曾经认为该病发病率偏低。但今天认为跟「血友病」对比，VWD要常见的多！现在研究证实VWD的发病率在1%，即10万之1000！而有临床症状的也有0.01%---0.1%。也就是VWD发病率是习惯讲的「血友病」近500倍！
VWD发病率很高，可以说是常见病，月经量多是最常见的提示。我们知道大多数非妊娠女性月经量增多是因为结构性子宫病理改变(比如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病)。有研究表面，排除上述因素情况下仍有不明原因月经量多，那么女性月经增多的病因里有13%为VWD。尽管有如此高的发病率，但很多医生缺乏认知，经常视而不见听而不闻。
既然如此，我们一起来了解VWD。
现在已知：VWD是因 「von Willebrand factor，vWF因子」量的缺乏和（或）质的异常所引起。vWF 是一种血浆蛋白，在血管损伤部位介导血小板黏附，与凝血因子Ⅷ（FⅧ）结合使 FⅧ稳定于血循环中不易被降解； vWF 缺陷可损害血小板黏附、聚集功能和降低血循环中 FⅧ 水平，引起临床出血表现。值得注意的是，vWF有两个形式，即：1，血浆中超大vWF(ultralarge vWF, ULvWF)多聚体；2，被金属蛋白酶ADAMTS13裂解后的非多聚体结构的vWF。当金属蛋白酶ADAMTS13缺乏或者功能缺失时，病人会出现超大vWF多聚体增多等，从而出现血栓倾向。这就是致死性很高的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的重要因素。而重症系统性红斑狼疮病人、一些特定血性腹泻病人有一定比率会死于TTP、或者因为TTP变成尿毒症。 影响vWF因子的因素还很多。比如，O型血人血浆中的vWF水平较A、B或AB型血个体低约30%。无论何种血型，中期和晚期妊娠期间的妇女其vWF水平均升高。这也是妊娠女性容易血栓的原因。
根据vWF的缺乏缺乏方式可以分为遗传性VWD和获得性VWD。
遗传性VWD更常见，也是目前已知最常见的遗传性出血性疾病。根据vWF的数量和质量的差异，我们可以将遗传性VWD分3种类型：
●1型最常见，是一种常染色体显性遗传疾病，约占VWD患者的75%，特征为VWF量的部分缺乏。
●2型通常是常染色体显性遗传，特征为VWF几种质的异常。分为4种亚型：2A、2B、2M和2N。
●3型(VWF完全缺乏)是一种常染色体隐性遗传疾病，表现为检测不到VWF水平的严重疾病。
比较轻的1型VWD女性患者通常有月经出血较多病史，并且可能在围产期(通常在分娩时或分娩数小时内以及分娩后5-10日)出血。出血可能会推迟至产后14-21日，或在此期间持续出血。
外科医生在给1型VWD病人手术时，如能严格注意止血，则患者在进行手术时不会过多出血。值得注意的是对于1型VWD患者而言，摄入阿司匹林或其他抗血小板药(如非甾体类抗炎药)可能引起明显出血，停止使用则出血明显控制。因为当病人需要使用阿司匹林等药物时，应该警惕1型VWD。因为其发病率高、又因往往没有明显出血病史而容易被我们忽视。
除了上面提到的占据大多数比例的1型VWD外，实际上血管性血友病(Von Willebrand disease, VWD)中也有少数类型出血倾向突出。其中3型的VWD尤为明显。他们可以出血皮肤黏膜和软组织出血以及关节出血，从而临床症状看起来很像普通的「血友病」。比如，学习爬行和走路时有关的常见轻微创伤后发生难以控制的皮肤、关节内出血；乳牙萌出也可诱发严重出血；当合并有血管发育不良相关时（vWF参与血管生成和发育），还可出现严重的、经常反复且难治的胃肠道出血；年轻女性，在其月经初潮时，可能会发生危及生命的月经等。
除了3型VWD容易因严重出血倾向而怀疑「血友病」外，一些出血倾向突出的2N型VWD因为vWF数值正常而容易误诊为「血友病」。因为这个类型的问题是vWF的功能障碍而不是数量减少。当面对女性、或者常染色体遗传而非X连锁家族却疑诊血友病A，则应该怀疑有2N型VWD。
获得性VWD相对少见。有如下情况：
1，多种心脏疾病具有血管内高剪切力状态，比如先天性心脏病(如室间隔缺损)、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣置换术后瓣周漏、使用心室辅助装置和体外生命支持装置（包括血液透析）。这个情况下，血浆中高分子量VWF多聚体可能减少或不存在，从而导致获得性VWD。
2，右旋糖酐、羟乙基淀粉(hetastarch)和丙戊酸等药物能导致获得性VWD；
3，多发性骨髓瘤、特发性血小板增多症等可以通过细胞过多吸附vWF而导致出血倾向。
4，红斑狼疮、血管炎等自身免疫性疾病可能存在抗vWF抗体。从而导致明显出血倾向。笔者本人就曾见识以血尿、出血倾向为首发症状的sle病人。 5，甲状腺功能减退症患者可能因为vWF的合成减少而水平降低。一小部分这类患者有出血素质，这可通过甲状腺激素替代治疗而逆转。雌激素补充也可以促进vWF合成，而来月经时存在雌激素撤退。雌激素的这一作用可以解释为什么月经量增多、也可以解释补充雌激素减少月经出血。
总结：那些年幼即容易有皮肤淤血瘀斑等的易出血朋友们（包括男性），应该首先考虑VWD可能，而那些不明原因的月经量增多女性、哪怕没有皮肤淤血瘀斑也应该怀疑VWD。因为VWD发病率高，是最常见的有出血倾向性特征的疾病！
发表于 2020-6-3 16:41:46
