药物性狼疮是怎么回事？

湖南医声

	有一定遗传倾向的人会被环境因素诱发出狼疮。然而，我们对环境因素所知不多。药物性狼疮（drug-induced lupus ，DIL)给了我们一个窗口去了解。 一，哪些药物存在DIL风险？ 1953年，降血压药物肼屈嗪（hydralazine）被发现可以让约7%的服用者出现「狼疮样」病变。此后又发现普鲁卡因胺（procainamide ）等药物有类似现象。 在过去，我们往往单纯根据时间上的先后顺序来怀疑某个药物可诱发狼疮。但是，红斑狼疮（Lupus Erythematosus）却又是一个慢性、反复的疾病。很显然，单纯基于时间先后顺序的案例报道不够可靠。 而且，很多案例报道里的患者其实并不能真正确立「红斑狼疮」的诊断----只是皮肤、骨骼肌肉痛等跟红斑狼疮相似。比如，有些患者的抗核抗体甚至为阴性。而有些抗核抗体阳性，但却很少出现症状。总的来说，用「狼疮样病变」更为合适。 目前来说，最为肯定的可致DIL的药物有：肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺、米诺环素、异烟肼、奎尼丁、抗TNF-α治疗(阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普)、干扰素-α、甲基多巴、氯丙嗪。 但必须提醒的是，虽然最为肯定，但其强度却未必高。比如使用奎尼丁、氯丙嗪就很少发生DIL。而异烟肼可以带来较高的抗核抗体阳性，但却很少引发有症状的DIL。证据最充分且强度偏高的是：肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺。 不少药物可以引起皮肤型红斑狼疮（cutaneous lupus）。比较常见的有： 氢氯噻嗪、钙通道阻滞剂(如地尔硫卓)、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物、抗TNF-α疗法、质子泵抑制剂、某些抗肿瘤药物。还有报道来氟米特、安非他酮、特比萘芬、拉莫三嗪等也可能引起。 二，临床表现 DIL更容易发生在相对高龄（≥50岁）的人身上。因此，我们需要知道相对高龄人的狼疮（Late-onset lupus ）症状特征。 相对年轻起病（early-onset lupus），相对高龄起病的红斑狼疮更容易有：关节炎、发热、浆膜腔炎、光敏感、干燥症状、雷诺现象、神经精神症状。 而年轻起病的狼疮更易有：颧部红斑、盘状红斑、口腔溃疡、肾炎、中枢神经受累。 而DIL的特征则是：关节痛、肌痛、发热、浆膜腔炎、皮肤红斑。 DIL跟相对高龄起病的红斑狼疮的临床症状更为相似。而实验室检验方面，DIL主要就是抗核抗体、抗组蛋白阳性。其补体通常阴性。 实际上，不同药物也有各自不同特征。 1，肼屈嗪的DIL患者更多表现为盘状红斑等皮肤改变。白细胞下降、神经精神症状、心包炎、皮肤血管炎、肾脏受累等等则很少发生。长期使用者的DIL风险偏高。 2，普鲁卡因胺的DIL则表现为疲倦乏力、关节痛、肌痛、浆膜腔炎症（胸膜炎最常见）。长期用者的DIL风险偏高。 3，米诺环素的DIL常表现为多个小关节痛、关节炎、弥漫性肌痛、肝功能异常。它带来DIL的风险不高。但，通常确诊红斑狼疮的病人应避免使用它。 4，肿瘤坏死因子拮抗剂的DIL主要是皮疹，白细胞和血小板下降。不过，它带来抗核抗体阳性虽不少，但有前述临床征象的DIL风险则很低。 5，干扰素α和干扰素β主要带来抗核抗体阳性。有临床征象的DIL者则很少。 三，如何处理疑似药物性狼疮 我们通常要跟真正的红斑狼疮鉴别。比如，避孕药为代表的性激素药物可让真正狼疮复发风险增高。该现象通常不看作为DIL。 为鉴别诊断，常选择检验：抗核抗体、补体、抗双链DNA、抗Sm和抗RNP、抗Ro/SSA和抗La/SSB，以及抗组蛋白抗体等。应注意，对使用米诺环素、肼屈嗪、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑治疗的患者应进行ANCA检测。 对于所有疑似者还应立即停药。通常，DIL会在停药后4到6周内缓解。但的确也有数月后才缓解的。其中药物引起的皮肤型狼疮往往会更长时间才能好转。 如行血液检测，抗核抗体阳性会持续更长时间，持续1年以上阳性的也不少。 对DIL病人还要选择恰当的对症处理。比如使用非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)治疗关节痛、关节炎和浆膜炎。用局部疗法(包括局部皮质类固醇)治疗皮疹。症状持续超4周者，也可以用羟氯喹来对症处理。对于重症者，短期内用激素也有必要。比如，针对普鲁卡因胺和肼屈嗪所引起的胸膜炎、胸腔积液。 四，确诊红斑狼疮者如何看待引发药物性狼疮的「风险药物」？ 一般来说，确诊的红斑狼疮病人应尽可能避免使用相关「风险药物」。然而，如果确实为病情需要，也不应过分回避它们。 肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺相对容易带来DIL。因此，狼疮病人已经不用它们。医生应尽可能选择可替代的药物。而像阿莫西林、多西环素、阿托伐他汀等，虽然疑似相关。但其证据还不够充分。而且，它们即便可能，但带来DIL的风险程度也不高。因此，当临床需要时，我们通常不回避它们。