急性再生障碍性贫血的治疗：惊险刺激与机会并存

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	《急性再生障碍性贫血的治疗：惊险刺激与机会并存》 再生障碍性贫血（AA）是骨髓造血干细胞疾病，表现为外周血全血细胞减少，属于骨髓衰竭疾病的一种。急性AA是再生障碍性贫血中发病急，病程短，血象差，死亡率高的一种，往往命悬一线，需要临床医生快速诊断，迅速做出正确的选择。 诊断标准 骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的 25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。 血常规：需具备下列三项中的两项：中性粒细胞（ANC）<0.5×10^9/L；网织红细胞绝对值<20×10^9/L；PLT<20×10^9/L。 若ANC<0.2×10^9/L为极重型AA。 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 适用范围：无HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；输血依赖的非重型AA患者；CsA治疗6个月无效患者。 治疗过程：不论是兔源 ATG/ALG（法国、德国产） 还是猪源ALG（中国产），治疗时间都是连用5 d，每日静脉输注6~18h。输注之前均应按照相应药品制剂说明进行皮试和（或）静脉试验，试验阴性方可接受ATG/ALG治疗。每日用ATG/ALG时同步应用肾上腺糖皮质激素防止过敏反应。急性期不良反应包括超敏反应、发热、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。用药期间维持 PLT>10×10^9/L，因 ATG/ALG 具有抗血小板活性的作用，血小板悬液输注需要量可能会增加。血清病反应（关节痛、肌痛、皮疹和血小板减少）一般出现在ATG/ALG治疗后1周左右，但是糖皮质激素在ATG/ALG停药后应立即停药，以减轻感染风险，如果出现血清病反应者则静脉应用肾上腺糖皮质激素冲击治疗。 2次 ATG/ALG ATG/ALG治疗无效或复发的患者，可以选择 2 次治疗，也可以选择HLA相合无关供者造血干细胞移植。选择第2次IST，与前次治疗应间隔3~6个月，第 2 个疗程的 ATG/ALG，宜尽可能采用动物种属来源于前次不同的 ATG/ALG 剂型，以减少发生过敏反应和严重血清病风险。 环孢素（CsA） CsA 联合 ATG/ALG 已经成为急性AA的一线标准方案，CsA口服剂量为3~5 mg·kg-1·d-1，一般在ATG/ALG应用后1个月开始服用。这个时候，血清病消退，患者症状好转，饮食恢复，抗感染能力提高。 CsA 治疗 AA 的确切有效血药浓度并不明确，一般目标血药浓度（谷浓度）为成人 100~200 μg/L。CsA的主要不良反应是消化道反应、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害，极少数出现头痛和血压变化，多数患者症状轻微或可以耐受。CsA减量过快会增加复发风险，一般建议逐渐缓慢减量，疗效达平台期后1年开始减药，减药周期在24-36个月。服用CsA期间应定期监测血压、肝肾功能。 中西医结合治疗思路 急性AA是我们的治疗特色，该病死亡率高，1年内没有有效治疗，死亡率高达90%，所以在疾病早期尽快治疗非常重要，临床医生的判断在某些时候决定了患者的生死。我们的治疗主要是ATG/ALG+环孢素+雄激素+补肾中药，总有效率在85%左右，15年生存率在70%。