再生障碍性贫血(简称再障)是最常见的血液系统疾病之一，临床上主要表现为贫血、出血及感染，是骨髓造血功能衰竭所致。而其中又以急性再障，即重型再障Ⅰ型，对患者的危害性较大[1]。祖国医学并无急性再障之说，但根据临床发病特点常将其纳入“急劳”、“热劳”“髓劳”等范畴。目前，国内对急性再障的论治着重于清热解毒、祛除髓毒，且取得了较好的疗效[2, 3]。然而，结合本科室50多的临床辨治经验我们认为，一味地从祛邪的角度来论治急性再障的效果是有限的，有时适得其反。急性再障患者在病程中同样可表现出一派虚象，是为邪实正不盛之阶段，且有一般规律可循，遵从辨证论治与分层论治的结合对于该病的治疗具有特殊的意义。本文现就提出中医急性再障的分层治疗观，即“凉-温-热”治则，且抛砖引玉。浙江省中医院血液内科吴迪炯
1. 理论依据及用药大略
1.1 初期——凉法，以清毒为先
“急劳”、“热劳”首载于《圣济总录·虚劳门》，原文点出其病：“心神烦躁…身体壮热…饮食无味，肢体酸痛”、“缘禀受不足，忧思气结，荣卫俱虚，心肺壅热…或感外邪”，强调了本虚邪实的重要性。临床上，急性再障多发生于儿童及青少年，体气未全，复加病毒、药物、苯等外邪的乘虚内陷，中伤骨髓精气;髓不生精，精血同源，最终导致“三系”的骤减。此期患者病情危急，贫血、出血进行性加重、多伴高热。根据邪盛正不虚的临床特点，治疗上唯有乘其正气尚充，当直捣邪出，方能予患者一线生机。用药上，我们主张药专力宏，尽量避用滋腻、温热之品，防邪滞生变。正如张从正“攻邪论”所言：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之，何也?”。当以“凉法”清热解毒驱邪、止血为要，常予清瘟败毒饮加减化裁。急性再障时，热毒蒸腾营阴，可熬血成瘀;或迫血妄行，溢于脉外而留为血瘀;或热灼津，津聚则为痰湿。故患者在出血的同时亦当伴有痰瘀，结合出血情况，习惯上可酌加桃仁、红花、竹沥，以活血止血，祛痰除瘀;神志谵昏者则可考虑选服安宫牛黄丸。由于该方药性苦寒，长服易伤胃气，故临床上我们常采用“连服4日—停服1日—继服”的方法，以兼顾脾胃后天。同时，此期患者免疫力低下，故对其调护尤为重要，嘱其做好个人卫生，并避免上呼吸道感染的发生。待患者出血倾向缓解、“血三系”基本趋于稳定，根据我们的经验和初步统计学结果一般为：WBC (2.2±0.3)×109/L;NE# (0.8±0.1)×109/L;HB (64±8)g /L
LT (28±3)×109/L，此时我们在结合四诊的基础上，常将其归于下一阶段的治疗。
1.2 中期——温法，主健脾补肾
临床上急性再障患者进入中期，一般均有脾肾虚亏、心脾两虚之象，证见全身倦怠、腰膝酸软、纳呆乏味、自汗心悸、夜魅盗汗、舌淡苔白、脉细弱无力等。或因邪正相争，阴精耗伤;或因初期为求涤邪，过用苦寒而败伤。此时，若再一味追求清除毒邪，则难收效，反成虚虚之戒。当减用“凉法”，加用“温法”，意在驱邪不伤正，扶正而不留邪。“命门得先天之气，脾胃得后天之气也。是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资”(《景岳全书》)，予参苓白术散加减自拟“再障Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方”。阴虚甚者方用：熟地、淮山药、女贞子、旱莲草、白术、茯苓、陈皮、生地、鸡血藤、茜草、炙鳖甲、知母、黄芩、黄柏、丹皮、金银花。阳虚甚者方用：黄芪、补骨脂、淮山药、黄精、白术、茯苓、菟丝子、鹿角胶、巴戟天、鸡血藤、茜草 、知母、黄芩、丹皮、金银花、连翘。。同样，对于出血不甚严重者，我们仍习惯性酌加红花、桃仁、竹沥，旨在痰瘀同治。若患者期间出现感染，则当加用大青叶、蒲公英、白花蛇舌草，食欲不振则予莱菔子、鸡内金、焦六曲、枳实，助消食导滞。经过此期治疗的患者，一般其输血的间隔期显著延长，基本可以维持在2-3周/次。出血情况进一步稳定，血象进趋于好转。当WBC (2.9±0.2)×109/L;NE# (1.5±0.3)×109/L;HB (74±3)g /LLT (57±6)×109/L时，结合四诊，则当将其归到最后的强化治疗阶段，可选用效专力宏的性热之品，刺激骨髓造血。
1.3 后期——热法，尚阳热促髓
急性再障患者进入此期，经过中期的温法治疗，一般元阴回复，正气得扶，而邪气则渐已衰去。根据临床观测，若续前法，虽然病情能得到较好的控制，然疗效则趋于极限，似乎很难再进一步，常规的西药治疗亦收效甚少。经云“肾生骨髓”，我们尝试施以药性刚热之品，意在壮元阳，促髓骨，生精血，所谓“阴得阳升而泉源不竭”，且务必效专力宏。研究显示[4, 5]，补阳药的作用途径可能与下丘脑-垂体-靶腺-内分泌(免疫)有关，而这与再障的现代发病机制项契合，予右归丸加减。此期由于患者出血情况基本稳定，故可适当加味化瘀祛痰之品，如：桃仁、红花、三七粉(吞)、半夏、陈皮、竹沥、白芥子。若患者不能耐受，出现热盛动血之象，则当减用祛瘀、壮阳之品，加用生地、白芨粉(吞)、玄参、玉竹，兼及阴精。一般患者此期的用药疗程较前两者长，有的可达数年，门诊当结合患者四诊详情予以调整，亦可将热法与温法联合交叉使用，维持阴阳的协同助长，达到巩固疗效的作用。
2. 展望
急性再障的“凉—温—热”分层论治法是按照疾病一般的发展规律而提出的，但并不代表所有患者的病情都会经历以上各阶段，或越而传于下一阶段，或逆传于上一阶段，甚或直接因感染而发热谵昏，亡阴亡阳，故不可执此一法一念。急性再障发病初期，由于病情急重，单纯中药治疗有时难以迅速改善患者出血、发热等症状，宜辅以西医治疗，主要包括刺激造血、免疫抑制、异体骨髓移植等，疗效肯定[6-8]。
单纯西药治疗副作用较大，且总体疗效不及中西医结合[9,10]。对此，如何进一步将中医中药与现代医学渗透协同，取长补短, 充分发挥中、西医各自的优势，并加大对有效验方的研究开发、明确作用机制，具有重要的临床意义。然而，碍于目前普遍存在的临床研究不规范、样本量小的问题, 加快建立“髓劳病”临床症状分级量化标准，进一步优化诊疗方案，开展前瞻性、多中心、大样本临床研究，成为当务之急。而这也将是我科与其他“髓劳协作组”今后几年的主要目标，以寻求治疗髓劳病更为理想、有效、经济、科学的中西医结合方案，给患者带来新的福音，也为中西医结合疗法走向世界奠定基础。
发表于 2020-8-18 15:03:55
