儿童的系统性红斑狼疮特征

湖南医声

	丁香诊所：聂顺利 爱思考的希波克拉底信徒 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, sle)在中国的发病率偏高。我们知道系统性红斑狼疮在5岁以后逐渐高发，8岁以后尤其明显，12岁到13岁是青少年狼疮的中位发病年龄。但由于国内医疗的分工特征，风湿科医生少有涉及儿科，儿科同仁里有风湿病培训背景也偏少，所以国内儿童狼疮治疗处于一个相对成人更缺乏经验的状况。儿童系统性红斑狼疮的误诊、延误诊断、不当治疗并不少见。（考虑到新生儿狼疮的特殊性，这篇文章不涉及该方面的讨论） 一，儿童系统性红斑狼疮的表现跟成人有所不同。 相当多的研究发现，儿童狼疮的临床表现跟成人有所不同。尤其是“系统性红斑狼疮”的“红斑”并不常见，典型的“蝴蝶样面颊红斑”更少见，所以切勿依据这个特征来否定狼疮的可能性。成人与儿童狼疮患者的比较研究多来自国外，国内很多医生也有这种临床发现，但却少有大规模流行病学调研做证据。 实际上儿童狼疮的首发特征是：逐渐发生的发热、体重下降和不适，并在几个月内全身性恶化，甚至部分儿童具有急性甚至危及生命的症状。儿童也可能具有小关节的关节炎和肾脏疾病，但由于儿童患者的表达能力、照顾者的注意力等等因素，导致这些症状在建立SLE诊断前均常被忽略。其次，儿童狼疮患者比成年患者有更多淋巴结肿大，这些跟狼疮的血液改变结合，导致很多医生会想到白血病、淋巴瘤等恶性血液病可能。因此，儿科风湿病专家需要更丰富的血液病学知识和经验来帮助鉴别诊断。虽然证据还不够充分，但很多医生也注意到儿科狼疮患者似乎有更高的神经狼疮表现。儿童神经狼疮患者的主要特征是：头痛、学习成绩下降、社交退缩等，甚至抽搐、昏迷这样的表现也比成年人更常见。 很多儿科医生没有良好的风湿病学教育培训背景，面对无明显或典型皮肤改变的狼疮儿童时，往往忘记系统性红斑狼疮的可能性-----当然，对于面对这样特征的成年病人时也容易延误，但儿童患者没有这些皮肤特征更为多见，所以延误更为普遍。一些医生被所谓的诊断标准误导，他们甚至认为不达标即不是系统性红斑狼疮，但实际上那些标准更多是“分类标准”，并不是严格意义上的诊断标准。尤其当临床表现不典型，甚至混杂病原体感染时，医生们很容易轻易的否定狼疮诊断。这样的延误诊断、误诊会带来很多让人痛心的结果。 二，儿童狼疮的免疫抑制剂迷局 儿童狼疮诊断确立后用积极使用激素已经很普遍。但对于儿童狼疮的免疫抑制剂使用则往往被耽误。一方面是家长担心害怕，更重要的是医生们也被各种纠葛而信心不足。而这点在环磷酰胺的使用上尤其如此。为什么呢？因为担心环磷酰胺的性腺毒性。大家都觉得小朋友的性腺肯定更加娇嫩，环磷酰胺可以导致成年人性腺损伤，那在儿童身上岂不是更加厉害？然而，没有环磷酰胺治疗很多中重症狼疮根本没法控制病情活动，对与极危重的狼疮治疗环磷酰胺更是刻不容缓。最近的研究证实，对于极危重症狼疮、血管炎而言，环磷酰胺疗效超越目前一切免疫抑制剂！那么性腺怎么办呢？实际上近来研究认为是狼疮本身也导致了性腺损伤。来自中国广州的研究证实，对于儿童狼疮患者而言，他们比成年人更能耐受环磷酰胺的性腺毒性。 当然，环磷酰胺的性腺毒性、免疫抑制毒性等等也不容忽视。在儿童重症狼疮身上予以积极环磷酰胺治疗来诱导疾病缓解，在病情稳定好转后可以换吗替麦考酚酯维持治疗呀。对于一些并不是很严重，但也不轻的“中度”狼疮患者可以直接吗替麦考酚酯诱导缓解，等病情稳定好转后减量吗替维持治疗。 三，不可忽视的基础性治疗 激素作为狼疮治疗的基础是很肯定的。但激素的副反应也不容忽视。受到肝肾移植的抗排斥治疗演变的启示，越来越多的医生在狼疮治疗时选择“乏激素治疗策略”。即，尽可能减少激素的使用量，尽可能缩短激素治疗的疗程。考虑到激素有“时间累积性毒性”特征，儿童狼疮使用激素需要更加谨慎。我个人建议，儿童狼疮治疗时可以参考成人狼疮治疗时的限激素策略。 羟氯喹治疗狼疮的价值越来越高。对于改善狼疮患者长期预后来说，激素几乎是无效的。这或许是因为激素能配合环磷酰胺抢救那些危重狼疮，但长期维持的“时间累积性毒性”导致激素无功而返。与激素不同的是，羟氯喹在危重症狼疮身上未见其功，但它可以预防狼疮复发、降低狼疮发作的严重度，甚至降低激素副反应、保护心脑血管等等，这一切的一切使它成为狼疮患者长期存活的主要独立性因素。 其他的像血压控制、预防接种、运动锻炼等措施都不可或缺，医生和家长应该积极的监测、督促来完成这些基础性治疗。篇幅有限，这里就不详细阐述。