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[健康成长] 被大量漏诊的婴儿杀手病------百日咳

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发表于 2020-6-4 14:57:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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百日咳(Pertussis)可能是我们中国医生最易漏诊的常见病。由于它带来偏高的婴儿死亡风险,因此该病也可称为「婴儿杀手」。
最早描述百日咳的是中国隋朝的名医巢元方。他用咳嗽100天来阐述其典型的「长时程的咳嗽」。而西方医学界则更强调该病突出的「强烈咳嗽」。
百日咳的「强烈咳嗽」伴随着较高的死亡风险。因为婴儿的咳嗽反应相对弱,他们更容易出现呼吸暂停,而不是咳嗽。因此常带来婴儿猝死。这点在4个月内的婴儿尤为如此。
除呼吸暂停,它还带来了:
1,结膜下出血、硬膜下血肿、鼻出血
2,直肠脱垂、尿失禁
3,肋骨骨折、气胸
4,癫痫发作、脑病、睡眠困难
5,肺高压、肾衰竭、
6,肺炎、死亡
……
一,漏诊风险
尽管百白破疫苗的广泛运用减少了百日咳的发病率。但其发病率并没有低到可以忽略不计的程度。实际上,疫苗的最大优点是降低疾病的严重度、病程。在减少感染率方面也强,但还不能像消灭天花、脊髓灰质炎等那么突出。
来自美国的研究发现,尽管疫苗推广力度大。但近年来百日咳的诊断数仍大幅度增加。而美国的相关专家仍认为:百日咳在美国被大量漏诊。
中国疾病预防和控制中心的统计数据显示:中国的百日咳发病数远低于美国。这显然是存在大量漏诊、漏报。
因此,笔者在这里呼吁,中国医生切莫惯性思维认为中国的百日咳发病率偏低;实际上更可能是被我们漏诊了。
二,百日咳的症状特征
不同年龄段的表现差异较大。疫苗的接种也会影响百日咳的表现。因此要分别讨论。

1, 最高危的人群:4个月内的小朋友
A; 早期:水样鼻涕、打喷嚏、轻微咳嗽。通常没有显著发热。因为症状轻微,所以可能被家长忽视。
B;中期:喘息、咳嗽后呕吐、发绀、眼凸、体重增长缓慢、呼吸暂停、肺炎、癫痫……。
由于是4个月内,所以可没有典型的「阵发性短促的连续咳嗽」。而清鼻涕+持续不改善的咳嗽、呼吸暂停、作呕、缺氧发绀、体重增长缓慢、肺炎是其特征。

2,高危人群:4个月~10岁内的儿童
A,卡他期: 水样鼻涕、打喷嚏、轻微咳嗽。其咳嗽是随着时间推移而逐渐加重。这点跟一般的感冒不同。持续约1周~2周;
B,痉咳期:典型的百日咳症状:阵发性短促的连续咳嗽、咳嗽后呕吐、吸气哮声。并非所有病人都有,但有任何其中之一者应高度怀疑百日咳可能。相对其他人群,咳嗽后呕吐在1岁内儿童更常见。痉咳期可能持续2-8周;头1-2周咳嗽加重,稳定2-3周,此后逐渐减轻。
C,恢复期:咳嗽症状逐渐减轻并最终消失。但如果有感冒,则咳嗽会再次发作、或咳嗽会加重。
3, ≥10岁的儿童、青少年
其症状跟高危人群一样。但症状通常更轻。通常跟感冒、急性支气管炎症状很相似而被忽视。通常是由于症状持续较久而被想到百日咳的可能性。有研究发现:28天内的咳嗽约3%是百日咳所致,而14天~28天间更可能为百日咳所致。

4,接种疫苗后的百日咳儿童
接种过百日咳疫苗的儿童不能确保不罹患百日咳。如果他们再罹患百日咳会表现如何呢?针对6岁内儿童的对照研究发现有如下特征:
1,咳嗽的时间缩短了一半。平均约30天。而没有接种者的咳嗽了60天;
2,减少了约一半的呼吸暂停、缺氧发绀。
也就是说无论病程、还是疾病的严重度都会大幅度减少。
三,如何诊断百日咳
根据美国CDC、美国胸科医师协会相关指南的推荐,以及Uptodate,笔者建议≥4个月者,出现如下之一者则应高度怀疑百日咳可能。

1,咳嗽后呕吐;百日咳里约30%~50%有此特征,而流感、呼吸道合胞病毒则为20%。
2,阵发性短促的连续咳嗽;百日咳里约90%有此特征,而流感、呼吸道合胞病毒则为5%。(4个月内儿童可能无此特征)
3,吸气哮声;未接种者约79%有此特征,接种疫苗后22%-44%有此特征。
4,阵发性咳嗽发作间期有出汗发作;主要见于4个月以上儿童。
5,呼吸暂停-----仅针对1岁内儿童

对于4个内的儿童,应参考前述的「4个月内儿童百日咳临床特征」来拟诊百日咳。
但如果成年人有发热,则非百日咳的可能性较大。儿童百日咳则可能有短暂的低热。因此只有成年人把发热作为排除性倾向考虑。任何年龄段病人当持续高热时通常不考虑百日咳。
由于百日咳的实验室诊断通常是滞后的。因此应该根据临床特征来做诊断+经验性治疗。而不应等待实验室检验结果而耽搁抗菌药物的使用。
4个月以下的咳嗽儿童,如排除了其他可能,那么白细胞增多伴淋巴细胞增多(白细胞计数≥20,000/μL,淋巴细胞≥50%)是一个提示信号。
临床上提示百日咳者,可以「拟诊百日咳」。咳嗽4周内的「拟诊百日咳」在后侧鼻咽部取样,培养+PCR检查来实现病原学确诊。但咳嗽2周~4周的患者可能会有病原学漏诊风险。
支原体感染等疾病也可能引发「阵发性短促的连续咳嗽」、「咳嗽后呕吐」等特征症状。甚至也有百日咳跟支原体感染等疾病共存等情况。考虑治疗的必要性、副反应,还是应该强调「临床拟诊」后立即经验性治疗。而不是坐等实验室的鉴别诊断结果。
四,百日咳的治疗与预防
凡是「拟诊百日咳」,有如下之一者为高风险,应住院诊疗:
1, 出生在4个月内的低龄儿童
2,有肺炎表现;
3,呼吸窘迫
4,癫痫发作
5,呼吸暂停、或者发绀
6,不能进食。
注意,并非说肺炎儿童都要住院。而是说「拟诊百日咳」的肺炎者需要住院。
对于「拟诊百日咳」者,在出现咳嗽的21天内应积极使用阿奇霉素治疗。对出生超2个月者,复方磺胺甲恶唑片可作为二线方案。但如自开始咳嗽后超21天,则抗菌治疗是没有帮助的。
「拟诊百日咳」者的咳嗽不应使用任何镇咳药物。因为这样做增加死亡风险,尤其是对儿童来说。
不管是否接种过百日咳疫苗,凡是「拟诊百日咳」的家人、以及密切接触者都需要考虑预防性抗菌治疗-----被拟诊者出现咳嗽的21天内。预防性药物跟治疗性药物一样。这对高危人群尤为重要。以下是百日咳的高危人群:
1, 年龄小于1岁,尤其是4个月内的低龄儿童
2,接触小于1岁者
3,妊娠女性
4,免疫缺陷者
5,有慢性基础疾病者,比如有哮喘、COPD等。


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