再生障碍性贫血（简称再障）

湖南医声

	再生障碍性贫血 再生障碍性贫血（简称再障）：是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭的一组综合病征。一般表现为贫血、出血、感染、发热（高烧或低烧），并伴有走路乏力，头晕等症状。血液病中（包括溶血贫血、缺铁贫血、骨髓纤维贫血、粒细胞白血病、地中海贫血、淋巴白血病……）再障和白血病死亡率占80%，急性再障和白血病的死亡率占95%，故再障素有“软癌”之称，白血病有“血癌”之称。 引起再障贫血的药物 药物引起的再障性贫血，其中部分与剂量有关，而另一部分与剂量无关（一般剂量或小剂量即可引起再障性贫血）。 1、服用以下药物后发生再障性贫血的可能性与剂量有关。甲胺蝶呤、白消安、苯丁酸氮芥、柔红霉素等。 2、服用以下药物后发生再障性贫血的可能性与剂量无关。 （1）抗微生物药：氯霉素、有机砷、四环素、链霉素、两性霉素B等。 （2）止痛或抗风湿药：保泰松、美沙酮、阿司匹林等。 （3）抗甲状腺药：卡比马唑等 （4）抗惊厥药：苯妥英钠、三甲双酮等 （5）抗糖尿病药：甲苯磺丁脲等。 （6）镇静安定药：氯丙嗪、氯氮卓等 （7）抗疟药：阿的平、氯喹等 （8）其他药物：西咪替丁、四氯化碳、金盐等。 再障贫血的特点 1、全血细胞减少而出现相应的临床症状，如白细胞减少则病人易感染，出现发热等；红细胞减少而见心悸、乏力、头晕等；血小板减少则见出血情况； 2、骨髓增生低下，黄髓增加呈脂肪化，而造血组织（红髓）减少； 3、 一般常用的抗贫血药治疗无效。 再障贫血症状 急性型再障 起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、粘膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化，如仅采用一般性治疗多数在一年内死亡。 慢性型再障 起病缓慢，以贫血为首起和主要表现；出血多限于皮肤粘膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现，称为慢性再障急变型。 再障贫血患者的共同点 患“再障”后各种血细胞都会下降，淋巴增多，淋巴细胞在70%以上的易患急性再障、发烧、出血。“再障”患者骨髓无造血功能，血色素在6g以下的易输血维持。输血的量与病情的转变有关。患急慢“再障”后，最怕感冒、发烧、爆怒生气、自然腹泻、劳累过度、出血。每遇这六种情况，血细胞都会下降。“再障”患者结婚后病情会加重。“再障”不遗传，不传染，也不影响生育。 再障贫血的一般诱因 化学因素：砷、奔、铅中毒等。 药物：氯霉素、合霉素、新诺明、辛苛芬、绿丙嗪、苯巴比妥、安乃近等。 农药中毒：3911、1059、1605等。 物理因素：电离子辐射、X线辐射、核辐射等。 再障贫血实验室检查 血象 全血细胞减少是再生障碍性贫血最主要的特点之一。急性型再障贫血明显严重于慢性型再障，贫血属正常红细胞、正常色素型，约半数病人初次就诊时血红蛋白低于6g/dl，最低者可达3g/dl以下。白细胞与中性粒细胞均减少，初诊时白细胞计数大多为2000～3000/μl，病重者可在1500/μl 以下；淋巴细胞比例相对增高。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。网织红细胞急性再障贫血<1%，慢性再障贫血常>1%。血小板显著减少，病重者可低于10000/μl。出血时间可延长，血块回缩不良，束臂试验阳性。凝血试验大多正常。 骨髓象 有核细胞显著减少是最主要的发现。 急性型再障贫血，绝大多数患者进行多部位骨髓穿刺检查，发现骨髓增生不良，粒、红系细胞减少，非造血红胞(淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞)增多。不易找到巨核细胞，脂肪组织增多。 慢性型再障，胸骨和棘突大多增生活跃，髂骨多增生减低。增生活跃的部位，红细胞系增多，晚、幼红细胞的比例增多，巨核细胞明显减少；增生减低的部位，红系细胞减少，淋巴细胞比例增多，没有巨核细胞。骨髓小粒、造血细胞所占的面积比例少于50%，骨髓液中有较多的油滴。 骨髓活检 作骨髓活检发现，红骨髓显著减少，被脂肪组织代替，并可见非造血细胞分布在间质中。 其他 血清铁含量明显增高，血清转铁蛋白饱和度增高，血清未饱和铁结合力降低，血浆铁消失时间延长，红细胞利用率降低，红细胞内胆碱脂酶活力正常，而阵发性睡眠性血红蛋白尿者则显著减低；抗碱血红蛋白约2/3患者有轻度至中度的增高。 作细胞遗传学检查发现，多数患者骨髓细胞无染色体异常，先天性再生障碍性贫血时，染色体断裂与裂隙常常增多；骨髓闪烁照相，可见造血骨髓减少。 再障贫血-专家团队 血液病专家 石家庄人，副主任医师，毕业河北医科大学中医学院中医系。毕业后一直从事中西医结合，治疗内科疾病，尤其注重于中西医结合治疗血液病的研究。从事再障等血液病临床研究工作，曾多次在河北省中医院参加业务交流，并与1993年9月参加了《京、津、冀名老中医讲习班》等，使自己的中医诊疗经验不断丰富和加强，在西医方面曾于1998年6月—1999年7月在河北省人民医院进修西医内科一年余。发表国家级论文16篇，其中一篇荣获优秀论文一等奖，并入编由国家卫生部主编的《中国医学论文汇集》。 再障贫血诊断标准 再生障碍性贫血诊断标准一般为三低一高（即白细胞、红细胞、血小板低；淋巴细胞高）。再障又分急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。 急性再障 急性再障的标准是发病急、贫血、严重感染和内脏出血。血常规化验为血色素（HB）下降快，网织细胞<1%，血小板（PLT）<2万。骨髓象三系造血细胞明显减少，淋巴系统高。非造血细胞增多（淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、肥大细胞）。 急性再障 慢性再障标准是：全血细胞减少，网织红细胞减少，形成三低一高。非造血细胞增多，巨核细胞减少。骨髓象是三系或二系减少，至少一个部位增生不良，非造血细胞增多，巨核细胞明显减少，晚幼红增多。 再障贫血的治疗 包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，经过长期不懈的努力，才能取得满意疗效，不少病例血红蛋白恢复正常，但血小板长期处于较低水平，临床无出血表现，可恢复轻工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。 支持疗法 凡有可能引起骨髓损害的物质均应设法去除，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，积极预防感染。输血要掌握指征，准备做骨髓移植者，移植前输血会直接影响其成功率，尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板，采用单产或HLA相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。 雄激素 为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有四类：①17α-烷基雄激素类：如司坦唑（康力龙，Stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙（oxymetholonE）、氟甲睾酮（fluoxymetholonE）、大力补（Dianabol）等；②睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮（安雄）和混合睾酮酯（丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮）又称"巧理宝"；③非17α-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；④中间活性代谢产物：如本胆脘醇酮和达那唑（Danazol）等。睾酮进入体内，在肾组织和巨噬细胞内，通过5α-降解酶的作用，形成活力更强的5α-双氢睾酮，促使肾脏产生红细胞生成素，巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子；在肝脏和肾髓质内存在5β-降解酶，使睾酮降解为5β-双氢睾酮和本胆烷醇酮，后两者对造血干细胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。因此雄激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上，才能发挥作用，急性、严重再障常无效。慢性再障有一定的疗效，但用药剂量要大，持续时间要长。丙酸睾丸酮50～100Mg/d肌肉注射，康力龙6～12mg/D口服，安雄120～160mg/d口服，巧理宝250mG每周二次肌肉注射，疗程至少6个月以上。国内报告的有效率为34．9%～81%，缓解率19%～54%。红系疗效较好，一般治后一个月网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升，2个月后白细胞开始上升，但血小板多难以恢复。部分患者对雄激素有依赖性，停药后复发率达25%～50%。复发后再用药，仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用较大，出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水钠潴留。丙睾肌注多次后局部常发生硬块，宜多处轮换注射。17α烷基类雄激素男性化副反应较丙睾为轻，但肝脏毒性反应显著大于丙睾，多数病人服药后出现谷丙转氨酶升高，严重者发生肝内胆汁瘀积性黄疸，少数甚至出现肝血管肉瘤和肝癌，但停药后可消散。 骨髓移植 是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法，且能达到根治的目的。一旦确诊严重型或极严重型再障，年龄<20岁，有HLA配型相符供者，在有条件的医院应首选异基因骨髓移植，移植后长期无病存活率可达60%～80%，但移植需尽早进行，因初诊者常输红细胞和血小板，这样易使受者对献血员次要组织相容性抗原致敏，导致移植排斥发生率升高。对确诊后未输过血或输血次数很少者，预处理方案可用环磷酰胺每天50mg/kG连续静滴4天。国内已开始应用异基因骨髓移植治疗严重再障，并已有获得成功报道。凡移植成功者则可望治愈。胎肝细胞悬液输注治疗再障国内已广泛开展，有认为可促进或辅助造血功能恢复，其确切的疗效和机理尚有待于进一步研究。 免疫抑制剂 适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。其机理主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异，马ALG10～15mg/（kg?d），兔ATG2．5～4．0mg/（kg?D），共5天，用生理盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在8～12小时内滴完；同时静滴氢化考的松，1/2剂量在ALG/ATG滴注前，另1/2在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。为预防血清病，宜在第5天后口服强的松1mg/（kg?d），第15天后减半，到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后，有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达40%～70%，有效者50%可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后7～10天出现。环孢菌素A（CSA）也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方便、安全，因此比ALG/ATG更常用，其机理可能选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制产生IL-2和γ干扰素。剂量为10～12mg/（kg?d），多数病例需要长期维持治疗，维持量2～5mg/（kg?d）。对严重再障有效率也可达50%～60%，出现疗效时间也需要1～2月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效血浓度范围为300～500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。 中医药 治宜补肾为本，兼益气活血。常用中药为鹿角胶、仙茅、仙灵脾、黄芪、生熟地、首乌、当归、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。国内治疗慢性再障常用雄激素合并中医补肾法治疗。 造血细胞因子联合治疗 再障是造血干细胞疾病引起的贫血，内源性血浆EPO水平均在500u/L以上，采用重组人EPO治疗再障必需大剂量才可能有效，一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治疗再障对提高中性粒细胞，减少感染可能有一定效果，但对改善贫血和血小板减少效果不佳，除非大剂量应用。但造血细胞因子价格昂贵，因此目前仅限于重型再障免疫抑制剂治疗时的辅助用药，如应用ALG/ATG治疗重型再障，常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染，导致早期死亡。若该时合并应用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。联合治疗可提高对重型再障治疗效果，包括ALG/ATG和CSA联合治疗，CSA和雄激素联合治疗等，欧洲血液和骨髓移植组采用ALG、CSA、甲基强的松龙和rhG-CSF联合治疗，对重型再障有效率已提高到82%。 再障贫血的护理 预防感染 日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好各人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。居室定时通风，少出入公共场所，外出时戴口罩。注意口腔卫生，餐后睡前漱口。注意肛周清洁，便后坐浴（可用不1：1000高锰酸钾溶液坐浴），女病人注意会阴清洁。若出现咽痛、咳嗽、流涕、尿痛、牙龈肿痛、、红肿等，应及时到医院治疗，以便早期外理。 预防出血 根据病情适当活动，活动时防止滑倒或外伤，以免伤后出血。禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小便颜色，女病员注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。 生活照顾 饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。尤其要禁食海鲜品。易进食清淡易消化、富含维生素的食物。日常生活要规律，情绪稳定，适当活动，避免劳累。避免接触有害物质、辐射及服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时，要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。 用药注意 严格遵医嘱服药，不能自行调整或减量。定期复查血常规及肝、肾功能 。中医辨证:再障属中医“虚劳”、“亡血”、“血虚”、“血枯”、“髓枯”等范畴，与肝脾肾的功能有密切关系。肝肾同源,肾又主骨生髓,通于脑,肝藏血,主疏泄,脾统血,主运化。故任何一个脏器出现问题,均能连及其他各脏,对骨髓造血系统也有影响。 治疗再障贫血常用中药 治疗再障贫血宜补肾为本，兼益气活血。常用中药为仙茅、仙灵脾、鹿角胶、黄芪、生熟地、首乌、当归、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。 再障贫血的自定义 再生障碍性贫血（简称再障）：是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭的一组综合病征。是危害青、少、壮年身心健康的使其五脏六腑造血功能衰竭的一组综合症。在血液病中（包括溶血贫血、缺铁贫血、骨髓纤维贫血、粒细胞白血病、地中海贫血、淋巴白血病……）再障和白血病死亡率占80%，急性再障和白血病的死亡率占95%，故再障素有“软癌”之称，白血病有“血癌”之称。在世界上发病率最高的国家为奥地利，在我国也不例外，发病率为总人口的10万分之4-6 ,其中山东、黑龙江、河北、湖南、浙江、江苏为高。 饮食选择及注意事项 各种肉类、鲫鱼、鸡、禽蛋类、奶类及动物的肝、肾和豆类等都含有丰富的蛋白质。菠菜、番茄、大米和面粉等都含有较多的维生素C、维生素B1、维生素B6 和叶酸，应多选用。对于急性型再障患者来说，在为他们烹调时要密切注意食物和餐具的消毒工作，患者本人应避免食用生冷和不卫生的食物。这是因为再障患者常有粒细胞缺乏，这使得他们容易发生感染，所以尤其要注意饮食卫生。 的确，这3种主要的造血营养素缺乏均会引起贫血。不过，人体内的各种营养素之间都有着千丝万缕的联系，营养素在人体吸收、代谢并最终发挥作用的过程中都不是孤立的，其他营养素与这3大造血营养素之间的关系是相互影响和相互制约的。下面，就让我们一起来看一下其他矿物质、维生素与贫血之间的关系吧。 再障患者的食疗验方：可选用当归母鸡汤、当归龟肉汤、阿胶糯米粥（或酒）等时常服食。 远离有害物质，保护生命之泉的源头永不枯竭。我们知道，许多化学性和物理性因素都可损伤骨髓。化学因素如苯、有机砷、某些抗生素（如氯霉素、链霉素）、磺胺类药物、抗癫痫疾病药物等；物理性因素如X线、射线等，均可损害骨髓，是造血系统的大敌。因此，我们不可滥用对造血功能有害的药物，还应避免不必要的X光照射和接触有害物质。